hickman

SOL·LICITUD DE DUPLICAT DE TÍTOL DE FAMÍLIA NOMBROSA
SOLICITUD DE DUPLICADO DE TÍTULO DE FAMILIA NUMEROSA
Per pèrdua o deteriorament del Títol de Família Nombrosa que no haja caducat en el moment de la sol·licitud
Por pérdida o deterioro del Título de Familia Numerosa que no haya caducado en el momento de la solicitud.
Expedient número
Expediente número

Títol número
Título númeroNúm. entrada
Nº entrada

Entitat local que tramita la sol·licitud, si és el cas
Entidad local que tramita la solicitud, en su caso
Localitat
Localidad

A

Província
Provincia

DADES DE LA PERSONA TITULAR QUE SOL·LICITA EL DUPLICAT
DATOS DE LA PERSONA TITULAR QUE SOLICITA EL DUPLICADO

PRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO

DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO

SEGON COGNOM / SEGUNDOAPELLIDO

ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL

TELÈFON / TELÉFONO

PAÍS RESIDÈNCIA / PAÍS RESIDENCIA

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

B

DNI/NIE/PASSAPORT (1)
DNI/NIE/PASAPORTE (1)

NOMBRE / NOM

CP

NACIONALITAT / NACIONALIDAD

LOCALITAT / LOCALIDAD

DADES A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS / DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

PRIMERCOGNOM / PRIMER APELLIDO

SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO

DNI/NIE/PASSAPORT
DNI/NIE/PASAPORTE

NOMBRE / NOM

CP

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

LOCALITAT / LOCALIDAD

PROVÍNCIA / PROVINCIA

PAÍS

FAX

TELÈFON / TELÉFONO

ENTITAT / OFICINA PROP / ENTIDAD / OFICINA PROP

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

CPROVÍNCIA / PROVINCIA

DECLARACIÓ RESPONSABLE I SOL·LICITUD / DECLARACIÓN RESPONSABLE Y SOLICITUD
amb DNI/NIE/Passaport

Sr/Sra.
titular del Títol de Família Nombrosa del qual es sol·licita duplicat,

DECLARE SOTA LA MEUA RESPONSABILITAT
Que no s'han produït canvis en la situació de la unitat familiar, que afecten a la data de caducitat, categoria, ni número de membres de la família que
tenendret a trobar-se inclosos en el Títol de família Nombrosa.
SOL·LICITE
Que siga expedit un duplicat del Títol de Família Nombrosa del qual soc titular.

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD
Que no se han producido cambios en la situación de la unidad familiar, que afecten a la fecha de caducidad, categoría, ni número de miembros de
la familia que tienen derecho a estar incluídos en el Título deFamilia Numerosa.
SOLICITO
Que sea expedido un duplicado del Título de Familia Numerosa del cual soy titular.

CJAAPP - IAC

con DNI/NIE/Passaport

D/Dª
titular del Título de Familia Numerosa del cual se solicita duplicado,

REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA

d

del
DIN - A4

,

Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxerper al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades deCaràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos deacceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).

DIRECCIÓ TERRITORIAL DE JUSTÍCIA I BENESTAR SOCIAL
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE JUSTICIA Y BIENESTAR SOCIAL

DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

18/11/11...