Hidrocarburos

DECLARACIÓN JURADA TÉCNICA - 2
MODIFICACIÓN DE GRIFO / ESTACIÓN DE SERVICIOS
(ACTIVIDAD 050)

DATOS DEL TITULAR
SOLICITANTE:
AVECESAR EIRL.
Nº DE DNI
Nº DE R.U.C.:
20495077391
REPRESENTANTE LEGAL:
WILSON CESAR PONTE VALDERRAMA
Nº DE D.N.I.:
Nº DE C.E:
09050193
De encontrarse el establecimiento ubicado en las provincias de Lima ó Cañete , haber realizado ampliación al áreadestinada al establecimiento e instalar nuevos puntos de emanación de gases (surtidores, dispensadores, tomas de llenado o ventilaciones) en esta área, responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo A - Obligaciones de Ordenanzas Municipales.

PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre
ING. FRANCISCO PEDRO GARCIA NAVARRETE
C.I.P
37995
Teléfono de contacto
465-3618
Correo ElectrónicoINFORME TECNICO FAVORABLE DE MODIFICACION Nº

RESOLUCION Nº



CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO DE GLP EN CILINDROS PARA USO DOMÉSTICO:
(Solo para Estaciones de Servicio y máximo 480 Kg almacenados en cilindros de 10 Kg; con un máximo de 2 racks con 24 unidades cada uno)
CAPACIDAD DE GLP ENVASADO
(Kg):

Nota: En caso de haber reubicado o instalado nuevos racks para contener cilindros de GLPpara uso doméstico indicar la capacidad total de GLP envasado y responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo B - Obligaciones para instalar racks de GLP.

La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentación de información falsa, incompleta o inexacta en la presenteDeclaración.
Deberá responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la modificación ejecutada, marcando un aspa (x) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opción – No Aplica – es para aquellos supuestos en los que la norma técnica, de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del cuestionario, realmente fuera legalmenteexigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opción generará responsabilidad administrativa, por presentación de información falsa.
Para la inscripción en el Registro de Hidrocarburos, deberá cumplir con todos los artículos del reglamento, según corresponda.

OBLIGACIÓN NORMATIVA PARA GRIFO / ESTACIÓN DE SERVICIO
ÍTEM
DESCRIPCIÓN DEL REQUERIMIENTO TÉCNICO Y/O DE SEGURIDAD
BASELEGAL
¿CUMPLE?
(MARCAR X)
DE LA UBICACIÓN
1
De haber modificado, reubicado o instalado nuevos puntos de emanación de gases para combustibles líquidos:
¿Se encuentran los surtidores, dispensadores, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones más cercanas a una distancia mínima de cincuenta metros (50.00 m) de los límites de propiedad de las construcciones o proyectos aprobados porla municipalidad para centros educativos, mercados, supermercados, hospitales, clínicas, iglesias, cines, teatros, cuarteles, zonas militares, comisarias o zonas policiales, establecimientos penitenciarios y lugares de espectáculos públicos que tengan Licencia Municipal o autorización equivalente para su funcionamiento?

Nota: Si la modificación se acoge al Artículo 12° del Decreto Supremo N°037-2007-EM marcar la opción NO APLICA
Artículo 11° Numeral 3) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM, modificado por el Artículo 10° del Decreto Supremo N° 037-2007-EM
SI




NO




NO APLICA
X
DE LOS ACCESOS
2
¿Los ángulos de la(s) entrada(s) y salida(s) miden entre treinta grados sexagesimales (30°) y cuarenta y cinco grados sexagesimales (45°)?
Artículo 19°del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM
SI
X



NO

3
¿Cumple el establecimiento con no tener sobre la misma calle más de una entrada y una salida?
Artículo 20° del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM
SI
X



NO

4
¿Se construyó o se mantiene el ancho y nivel de la vereda frontal de acuerdo a lo fijado por la municipalidad?
Artículo 20° del...