Higiene Y Seguridad

LHYS/LOCCD/LSL-SV ORIGINAL/COPIA/TRIPLICADO Subsecretaría de Trabajo y Seguridad Social
Ministerio de Gobierno, Justicia y DDHH Gobierno de Mendoza

N° Orden Registro de Libro de Higiene ySeguridad

N° Rubrica:

Establecimiento:

Tomo

Fojas

Desde: C.U.I.T.

Hasta:

a) Datos de la Empresa Apellido y Nombres o Razón Social Domicilio Legal Denuncia ART y N° de Contrato b) Datosdel Representante Legal y/o Apoderado Apellido y Nombres Domicilio c) Datos del Establecimiento alcanzado Nombre de Fantasía Domicilio Calle: Distrito y Depto Existencia calderetas y aparatos sometidosa presión (R 2442/02 y 3520/11 SSTSS) d) Datos de Personal Cant. Trabajadores en Producción Cat. Art. 12 dec. 1338/96 tipo Cant. Trabajadores Administrativos Horas Mensuales en Establecimiento Tipo yN° de Documento Matricula Habilitante Registro Stss: Alta Servicio
Construcción Art. 2 Dec. 231/96

Tipo y N° de Documento

Actividad: Número: Teléfono DDJJ Res. 415/02 SRT (si corresponde)*Piso: Dpto: E-mail

C.I.I.U. Ruta: Km:

Hs. Semanales:

e) Datos Responsable Servicio de Higiene y Seguridad en el Trabajo Nombre y Apellido Domicilio Titulo de Grado f) Datos Auxiliares Técnicosdel Servicio de Higiene y Seguridad Nombre y Apellido Tipo y N° de Documento

N° Matrícula y Registro STSS

Fecha de Baja:
La Subsecretaria de Trabajo y Seguridad Social acusa formal recibo de lapresente que tiene carácter de Declaración Jurada, notificando que el profesional se halla inscripto en Registro de Profesionales Universitarios en Higiene y Seguridad en el Trabajo, reuniendo lasformalidades requeridas, según R 8724/11 de la misma, debiendo adherirse éste original en la contratapa del Libro de Higiene y Seguridad. En caso de cambio de Personal, el Responsable del establecimientodeberá comunicar el cambio de Pro- fesional responsable del servicio y el alta del nuevo designado en el plazo de 5 (cinco) días desde la extinsión del vinculo. El Profesional responsable del...