Hipertension y enfermedad vaso pequeño

LA MEDICINA HOY

Enfermedad de pequeño vaso cerebral e hipertensión
arterial crónica
J. Romero, J.L. Maciñeiras, M.J. Moreno, E. Corredera, D. Escriche y A. Calderón
Sección de Neurología. Hospital do Meixoeiro. Vigo. España.

L

a hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más importante en la patogenia de la enfermedad cerebrovascular.
La HTA crónica afecta de distintas formasa cualquier zona del eje
vascular cerebral, y el grado de lesión dependerá principalmente
de la cronicidad de la hipertensión, de su intensidad y del tipo de
arteria cerebral afectada. Existen múltiples estudios que demuestran la relación entre la HTA y el ictus cerebral, y en otros el control y el descenso de la presión arterial se relaciona con una disminución significativa de la incidenciade ictus.
Las arterias perforantes de pequeño calibre que irrigan las estructuras profundas del cerebro son especialmente sensibles a la
HTA, y su lesión es la causa de un importante porcentaje de ictus
isquémicos o hemorrágicos que afectan al encéfalo. En la actualidad, la enfermedad de pequeño vaso cerebral, muy ligada también
con la edad y con otros factores de riesgo vascular modificables,es
un importante reto para el neurólogo, por su pluralidad clínica, y
para el médico general, por su especial labor en el control de los
factores de riesgo.
En este artículo se intentan revisar las bases anatómicas y patológicas, así como las distintas manifestaciones clínicas de la enfermedad de pequeño vaso cerebral.
APROXIMACIÓN ANATÓMICA Y PATOLÓGICA
La vascularización cerebral serealiza a través de las grandes arterias que componen el sistema carotídeo y el sistema vertebrobasilar, que dentro del cráneo dan lugar a arterias como la cerebral
media y la cerebral anterior, o las arterias cerebrales posteriores y
cerebelosas. De éstas surgen las arterias de pequeño calibre, las arteriolas y los capilares que irrigan el tejido nervioso. Este sistema
arteriolocapilar, tambiénconocido como de pequeño vaso cerebral
o microcirculación cerebral, está formado por la red cortical pial y
el sistema perforante profundo.
La primera procede de las arterias cerebrales media, anterior y
posterior, en sus ramas superficiales corticales, que se anastomosan profusamente y dan lugar a arterias más finas que penetran e
irrigan la corteza cerebral, junto con otras arterias llamadasmedulares que, procediendo de esta red cortical, penetran hasta la sustancia blanca y tienden a converger en las paredes ventriculares.
El sistema profundo está formado por pequeñas arteriolas cortas que nacen desde el polígono de Willis y los segmentos proximales de las arterias cerebrales anterior, media y posterior, así como las ramas perforantes de la arteria basilar y cerebelosas, queirrigan el tronco cerebral.
Estos dos sistemas irrigan básicamente la sustancia blanca, los
núcleos grises centrales y el tronco cerebral. Son arteriolas terminales en el interior del parénquima cerebral con escasas anastomosis entre ellas, lo que dificulta su suplencia en caso de obstrucción.
Además, entre el sistema cortical y el profundo existe un área de
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JANO 16-22 MAYO 2003. VOL. LXIV N.º1.477

separación muy neta, que es la zona de menor perfusión y, por
tanto, más susceptible a cambios isquémicos.
Estas arteriolas y arteriolas terminales tienen un diámetro entre
100 a 50 micras, con cuatro capas (endotelio, lámina elástica, muscular y adventicia), que se estrechan progresivamente hasta formar
el capilar, constituido por una sola capa de células endoteliales.
La HTAcrónica actúa sobre estas estructuras vasculares, produciendo cambios característicos en las paredes de los vasos, como lipohialinosis y microateromas, que son responsables de la enfermedad isquémica, así como microaneurismas, cuya rotura produce
hemorragias en el seno del parénquima cerebral. Pero la hipertensión también produce cambios isquémicos en la sustancia blanca
subcortical, que son...