Hipertermia

ESQUEMA

I.) IDENTIFICACION DEL PACIENTE/CLINICO.
 Nombre y Apellido.
 Cedula de Identidad.
 Numero de Historia.
 Lugar y fecha de nacimiento.
 Edad.
 Sexo.
 Nacionalidad.
 Estado civil.
 Grado de Instrucción.
 Ocupación.
 Rol Familiar.
 Religión.
 Dirección de habitación.

II.) INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.
 Fecha de Ingreso.
 Motivo deAdmisión.
 Diagnostico Inicial.
 Diagnostico Definitivo.
 Valoración Inicial (Hacer un resumen, de la valoración física realizada):

III.) ANTECEDENTES DE SALUD.
 Personales.
 Familiares.





IV.) EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE/CLIENTE.

 Resumen Cronológico de la Evolución Clínica (Valoraciones realizadas a nivel de consultas y Domicilio).
 Medidas diagnosticas y examen delaboratorio realizados (Realizados con valores normales).
 Medidas Terapéuticas (Medicamentos: mecanismo de acción, efectos secundarios, procedimientos).


V.) EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
 Diagnósticos de Enfermería y causas que los relacionan.

VI.) FISIOPATOLOGIA DEL PROCESO MORBIDO.
VII.) PLANES DE ATENCION DE ENFERMERIA.
 Losplanes de atención se elaboran siguiendo la sistematización que se presenta en el cuadro que se anexa.
 Plan de Acción.








DESARROLLO.

I.) IDENTIFICACION DEL PACIENTE/CLINICO.
 Nombre y Apellido: (O.S)
 Cedula de Identidad: 24.726.559.
 Número de Historia: 369867.
 Lugar y fecha de nacimiento: Maracaibo, 20/11/95.
 Edad: 16.
 Sexo: Masculino.
 Nacionalidad:Venezolana.
 Estado civil: Soltero.
 Grado de Instrucción: 4to Diversificado.
 Ocupación: Estudiante.
 Rol Familiar: 3 Hijo.
 Religión: Católica.
 Dirección de habitación: Barrio Los Andes Lago Azul, casa 22-45-121


II.) INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO.
 Fecha de Ingreso: 21/06/12
 Motivo de Admisión: Aumento de volumen a nivel de pierna derecha.
 Diagnostico Inicial:Celulitis en pierna derecha.
 Diagnostico Definitivo: Celulitis en pierna derecha.
 Valoración Inicial (Hacer un resumen, de la valoración física realizada):
Se trata de adolescente masculino de 16 años de edad, residente de la localidad según referencia materna inicio cuadro clínico 8 días consistente en aumento de volumen a nivel de la pierna derecha, acompañado de fiebre, rubor, calor ydolor relacionado con traumatismo en el miembro inferior derecho, por lo cual consulta al facultativo quien indica tratamiento medico con cefalosporina sin mejoría, motivo por el cual se decide ingreso, se realiza examen físico céfalo caudal.

Signos vitales:
Temp. : 38’ªC
Respiración: 20x’
Pulso: 80x;
Tensión arterial: 110/60mmhg
Cabeza: normo cefálica simétrica con buenaimplantación y distribución de cabello, cara normo configurada, cejas bien pobladas, ojos simétricos, pupilas isocoricas normo reactiva a la exposición de la luz.
Oreja: pabellón auricular con adecuada implantación, conducto auditivo externo permeable, sin secreciones visibles.
Nariz: fosas nasales permeables sin secreciones, ni sensibilidad a la palpación de seno para nasales.
Boca: dentaduracompleta comisura labial normal, lengua mucosa oral hidratada.
Piel: con ligera palidez cutánea y cambio de coloración.
Miembro superior: simétrico sin alteraciones.
Tórax: simétrico, normo expandible con murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados.
Abdomen: plano, blando depresible no doloroso a la palpación, mamas simétricas sin tumoración.
Miembro inferior: seevidencia lesión en miembro inferior derecho a nivel del primer segmento de la tibia (músculos gemelos).
Neurológicamente orientado en tiempo espacio y persona.





III.) ANTECEDENTES DE SALUD.
 Personales: Relata varicela a los 13 años, niega lesiones de piel, también relata traumatismo en pierna derecha por lo cual fue operado sin complicaciones.
 Familiares: Madre de 45 años...