HisClin Erika

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA
PROGRAMA DE MEDICINA EN LA COMUNIDAD
FORMATO PARA HISTORIA CLINICA BÁSICA
Basado en la NOM 004-SSA3-2012


Tipo de interrogatorio: Directo

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: Erika Martínez Gonzales Edad: 18 años Sexo: Femenino
Ocupación: Estudiante Edo. Civil: Soltera Religión: Católica
Domicilio: Santa Laura Col: Santa Margarita
Ciudad:Zapopan Estado: Jalisco País: México
Escolaridad: Facultad Lugar de Nacimiento: Santiago Pinotepa, Oaxaca.
Fecha de Nacimiento: 30 de Octubre de 1996 Lugar de Residencia: Zapopan, Jalisco
Teléfono: 9541231791 Grupo Sanguíneo y Rh: A+ Alergias: Negadas.
Acompañante: Ninguno Teléfono del acompañante: S/N
Referencia: Ninguna.

II. FIABILIDAD: el paciente es confiable.

III. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelo paterno goza de aparente buena salud y abuela materna finada de la cual desconoce la causa de muerte. Abuelo materno finado del cual desconoce la causa de muerte y abuela materna padece de diabetes e hipertensión de la cual desconoce el tratamiento. Padre de 52 años de edad el cual padece de diabetes del cual desconoce el tratamiento y madre de 49 años que goza de aparente buenasalud. Cuenta con 3 hermanos, un masculino y 2 femeninos los cuales gozan de aparente buena salud. Refiere que dos de sus tías padecen diabetes sin conocer el tratamiento.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
La paciente refiere haber padecido varicela a la edad de 6 años y sarampión a la edad de 8 años, niega haber padecido parotiditis y rubeola. Refiere una hospitalización por haber padecidode convulsiones a la edad de 10 años. Niega haber recibido transfusiones de sangre y haber padecido fracturas y enfermedades de repetición. Menarquia a los 12 años con ciclos regulares de 28 x 3 sin cólicos, niega haber menstruado a mitad de su ciclo y su última menstruación fue el 28 de Julio. Niega inicio de vida sexual, no refiere ninguna pareja sexual hasta la fecha, G=0, P=0, C=0, A=0. Niegasecreciones anormales por vagina y dolor.

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
La paciente niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías. Menciona tener buena relación con amigos y familiares. Vivienda de concreto, piso, 3 dormitorios, en los cuales sus padres duermen juntos y ella en una habitación, vivienda en correcto estado de higiene y bien ventilada, vivienda cuenta con todos losservicios drenaje, luz, agua potable, gas, teléfono, zoonosis de 2 perros que habitan en el patio, adecuada higiene personal con aseo diario y cambio de ropa diario. Alimentación variada y buena en calidad y en cantidad, actualmente no realiza ninguna actividad física. Menciona tener su cartilla de vacunación completa para su edad.

VI. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de garganta con 4 días de evolución.VII. PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenino de 18 años de edad con dolor de garganta de 4 días de evolución, el cual se presenta al deglutir de tipo ardoroso calificado como 8 en la escala de EVA, el cual aumenta con el frío y disminuye al tomar té de manzanilla con limón. Menciona que el dolor le molesta para realizar sus actividades diarias. Refiere además haber consumido febrax por recomendaciónde su madre. No refiere otros síntomas.

VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. Órganos de los Sentidos:
1.1. Visión: Usa lentes desde hace 5 años para miopía y astigmatismo, niega diplopía, anopsia, fosfenos y fotofobia.
1.2. Audición: Niega hipoacusia y presencia de acufenos, niega otalgia, otorragia, otorrea y tinnitus.
1.3. Olfato: La paciente niega hiposmia, parosmia, anosmia,cacosmia, rinorrea y rinorragia.
1.4. Gusto: Niega ageusia, hipoageusia, halitosis, gingivitis, gingivorrea y gingivorragia.
1.5. Tacto: Refiere grafestesia y esterognosia, niega analgesia, hiperalgesia, parestesias.

2. Piel y tegumentos:
2.1. Piel: Niega la aparición de manchas en la piel y piel seca.
2.2. Uñas: Uñas bien implantadas, resistentes, sin onicomicosis y niega cianosis.
2.3....