hisotia clinica

Páginas: 2 (302 palabras) Publicado: 21 de febrero de 2014
HISTORIA CLÍNICA
Sala:……… Cama:……… Nº de Historia:…………………
DATOS PERSONALES O FILIACIÓN:
_________________________ ____________________ ____________________ ____________________Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Estado civil
_______ _______________ _______________________________________________ _______________
Edad Sexo Ocupación Religión Raza
_________________________________________________________________ ____________________
Procedencia Residencia o Domicilio Número telefónicoFUENTE DE LA HISTORIA: …………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
MOTIVO DE CONSULTA: …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….....
ENFERMEDAD ACTUAL: …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Vacunas: Si No ¿Cuales?………………………………………………………………………………….........……..
Gruposanguíneo:...
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