Hist Clinica Neuro

Historia Clínica
Nombre: Pablo Vallarta Lupercio
Edad: 53 años
Sexo: Masculino
Lugar de origen: Tepatitlán, Jalisco
Lugar de Residencia: Guadalajara, Jalisco
Edo. Civil: Soltero
Escolaridad:Primaria Incompleta
Ocupación: Cargador
Lateralidad: Diestro
Religión: Católica

Motivo de Consulta: Traumatismo Craneoencefálico Severo
Principio y evolución:
Al interrogatorio indirecto seobtiene la siguiente versión. El día previo a su ingreso aproximadamente a las 16:00hrs sufre accidente al ser arrollado por vehículo automotor mientras se encontraba conduciendo su bicicleta. Conalteración del estado de alerta, fue trasladado a un centro de urgencias y posteriormente siendo trasladado al Hospital Fray Antonio Alcalde.
Antecedentes Heredo Familiares Interrogatorio IndirectoMadre con HAS
Antecedentes Personales No Patológicos:
Vivienda con servicios básicos, zoonosis positiva, alimentación adecuada, niega consumo crónico de algún tipo de medicamentos
AntecedentesPersonales Patológicos:
Se niegan antecedentes de enfermedades crónico degenerativas, hospitalizaciones previas negadas, cirugías negadas, tabaquismo negado, alcoholismo positivo fines de semanahasta la embriaguez, toxicomanía positiva para marihuana 2 cigarros al día durante 35 años.

Signos vitales:
133 LPM FR18rpm TA111/18mmHg T 37°

Exploración Física:Se encuentra al paciente en habitus mesomórfico. En regular estado de hidratación, con ventilación mecánica asistida. No se palpan adenopatías, tórax normolíneo con campos pulmonares bien ventilados.Abdomen plano. Genitales acorde a la edad y sexo.

Exploración Neurológica: Bajo sedación con midazolam
Examen mental y conciencia: ECG 3 mixto Nervios Craneales: Isocórico Miótico con miradacentral sin papiledema, resto de pares craneales no valorables, reflejo de tallo (corneal presente, reflejo tusigeno presente, vestíbulo coclear presente, automatismo respiratorio ausente). Trofismo...