Histiria De Enfermeria

HISTORIA DE ENFERMERÍA
ORGANIZADA POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES

Nombre:

Servicio: Cama: Fecha:

Edad:


Teléfono: Escolaridad:

Diagnóstico Médico: Médico tratante:

Motivo de ingreso (palabras delpaciente).

Complete la información incluyendo las palabras del paciente, indique NA si no es aplicable.

Percepción/ mantenimiento de la salud:

Conoce y comprende su diagnóstico médico? Si No x Especificar_____________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Haestado hospitalizado? Si ______ No x

¿Ha sido sometido a intervención quirúrgica? Si_____ No x Fecha___________________

Radioterapia? Si _____ No x Quimioterapia? Si ____ No x

Describa estas experiencias_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Medicamentos que toma actualmente:

Medicamento | Dosis/Frecuencia | Hogar | Hospital |
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Consumo de Alcohol, Tabaco, Drogas? Si_____________ No_______________¿Cuáles?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En caso afirmativo, especifique frecuencia y cantidad_________________________________
___________________________________________________________________________

¿Alergias? Si x No___ ¿A qué sustancia? Penicilina
Medios de Contraste? Si x No______ No sabe_______ Ninguna conocida__________

Agente específico (describir lareacción si se reconoce):

Aparición o brote de sarpullido

Medidas que lleva acabo para mantenerse sano:

Hacer ejercicio y comer comida sana verdura entre otras cosas

Enfermedades padecidas durante la infancia:
Bronquitis

Antecedentes heredofamiliares: mi mamà que padece de lo mismo

¿Cómo ha sido su estado de salud durante el último año? Estable
¿Por qué? No he acudido mucho almedico

PATRÓN NUTRICIONAL Y METABÓLICO

Peso 66 Talla 1.70

¿Pérdida o ganancia de peso en los últimos 6 meses? Si___ No x

¿Cuánto? ___________

¿Usa de prótesis dentales? Si______ No______

Especificar__________________________________________________________________

DIETA

¿Ha habido cambios de peso? Si_____ No x aumento________ disminución________ayuno__________

Normal__________ Líquida x Blanda__________ Terapéutica__________

VÍA. Oral ____SNG___ Gastrostomía ____Yeyunostomia ________Otras___________

Ingesta de líquidos al día:_______________________________________________________



Describa su comida típica: caldo de camarón carne frita y verdura
¿Qué alimentos prefiere? Las verduras y las frutas
¿Quéalimentos no prefiere? Los irritantes y las grasas

¿Algún malestar asociado con los medicamentos? Si _____ No x

¿Nauseas, eructos, anorexia, dispepsia, vomito, y/o distención? Si______ No x
¿Cuáles?___________________________________________________________________

MUCOSA BUCAL:
Rosa brillante x Hidratada_________ Lesiones________ Aftas______ Halitosis_______

ABDOMEN:Plano x Globoso______ En Batea______ Distención________ Depresible____________
Hipersensibilidad________ Dolor ___________

RUIDOS PERISTALTICOS:
Presentes x Ausentes_____ Disminución o Hipoactivos ______Hiperactivos_________

PIEL:
1.- Coloración:
Normal x Pálida________ Ictericia__________ Cianóticos _______Otra______________

2.- Turgencia:
Normal_________ Poca x...