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CARRERA DE MEDICINA HUMANA

ASESORA:
Dra. Maybellin Romero
Autora:
Adriana Armijos Gordillo
Evelin Angamarca
Danilo Apolo
Oscar Cabrera
John Camacho
LOJA – ECUADOR

CARRERA DE MEDICINA HUMANA
MODULO IV


ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : María Esperanza Águila
Edad : 51 años.
Sexo : Femenino
Estado Civil :Casada
Instrucción :Primaria Completa
Ocupación : Ama de Casa
Lugar de Nacimiento : Catacocha (hasta los 16años)
Lugar de Residencia : Loja
Residencia Ocasional :Ninguna
Religión : Católica
Raza : Mestiza
Lateralidad : Diestra
Grupo Sanguíneo : no refiere
Fecha de ingreso : 21/05/2013
Fecha de realización : 23/05/2013ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Clínicos:
Hipertensión Arterial (diagnosticada hace 2 años)
Gastritis (diagnosticada hace 5 años)
Hígado graso (diagnosticada hace 5 años)
Cistocele(diagnosticada hace 2 años)
Alergias:
Polvo.
Quirúrgicos:
No refiere.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre con gastritis.

ANTECEDENTES GINECO OBSTÈTRICOS:


Menarquia:13 años
Ciclos Menstruales:irregulares
Duración: 8 días cada 2 meses
Utilización de Métodos anticonceptivos:píldora.
Menopausia:45 años
Gestas: 8
Partos normales:5
Cesáreas:1 (último hijo)
Hijos vivos: 4
Hijos muertos: 4 (1er hijo muere a los 2 meses de nacido sin causa aparente; 2do hijo muere a los 18 meses con neumonía)
Abortos:2 (1ero se produce por una caída; 2do se produce de forma espontanea).
Fecha deúltimo parto:hace 22 años
Realización de Papanicolaou:5 de junio del 2012


HÁBITOS

Alimentación: 2 veces al día (en poca cantidad se modifica hace 3 meses
Micción: 7 veces /día (poca cantidad se modifica hace 2 meses)
Deposición: 6 veces / día (poca cantidad se modifica hace 2 meses)
Sueño: 9 horas diarias
Alcohol: No (Esposos e hijos SI)
Tabaco: No(Esposos e hijos SI)
Drogas: NoExposición al humo de leña: SI (en la niñez, hasta los 15 años)

CONDICIONES SOCIO-ECONÓMICAS

Paciente vive en
Casa: casa propia, en Turunuma (urbano)
Estado de la vivienda: Buena
Características de la casa: la casa cuenta con 4 habitaciones, sala, comedor, cocina y un solo baño, a demás de 8 ventanas). La casa se ubica cerca a la calle sin asfaltar de tierra.

Número de miembros de lafamilia: 5 personas (Vive con el esposo, y 3 hijos mayores de edad) el que mantiene el hogar es el Esposo.
Servicios Básicos: Si. (Cuenta con, agua potable, recolección de la basura, alcantarillado y luz eléctrica)
FUENTE: Directa

PERSONALIDAD: Muy Colaboradora

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor.
Tos
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con antecedentes antes mencionados refiere haber presentado hace 2 mesesy sin causa aparente, tos crónica, con una intensidad de (6/10) que se exacerba por la noche; acompañada de expectoración de inicio mucoide que evoluciona a purulenta en gran cantidad. Concomitantemente a esta presenta dolor en epigastrio de moderada intensidad (6/10) de tipo quemante que se irradia a hipocondrio derecho y mesogastrioque se exacerba con la tos, el cual calma en posición dedecúbito lateral izquierdo para lo cual no se auto medica. A demás presentó hace 2 días alza térmica no cuantificada acompañada de escalofrió y diaforesis presenta a demás cefalea en región frontal, de tipo punzatil que se irradia a región temporo-parietal y pérdida de peso no cuantificada, por el agravamiento del cuadro acude a esta unidad de salud por emergencia.
Revisión actual de órganos ysistemas
Ojos: No ve bien
Respiratorio: Disnea de medianos esfuerzos desde hace 3 meses y disnea paroxistia nocturna desde hace 5 meses
Cardiaco: Palpitaciones desde hace 2 meses
Digestivo: Tenesmo y presencia de moco en las heces desde hace 1 mes
Genito-urinario: Polaquiuria desde hace 3 meses
Musculo-esquelético: Parestesias de miembros superiores e inferiores desde hace 2 meses
Endocrino:...