histologia


Universidad Del Sinú
Curso de Propedéutica Médica

Clase de Historia Clínica

Docente: José Miguel Chaar Pretelt M.D.


HISTORIA CLINICA
Objetivo de la clase:

Desarrollar la capacidad de reconocer todas y cada una de las partes de la historia clínica, así como de explicar los fundamentos de cada una de estas partes. Tambien identificar que es un signo y un síntoma Basefundamental para realizar un buen ejercicio medico semiológico.

Desarrollar estrategias de interrogatorio basado en el respeto y tolerancia, para obtener la información que le permita redactar una historia completa y veraz. base para el diagnostico.

Determinar la importancia que implica La historia clínica como documento medico legal



Componentes de la Historia Clínica


I. DATOS DEFILIACION
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. ENFERMEDAD ACTUAL
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
VI. REVISION POR SISTEMAS

VII. EXAMEN FISICO
VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA O DIAGNOSTICO
IX. PARACLINICOS
X. EVOLUCION
XI. FIRMA DEL MEDICO















MODELO DE HISTORIA CLINICA
UNIVERSIDAD DEL SINU
PROGRAMA DE MEDICINA
PROPEDEUTICADATOS DE FILIACION
1. Nombre completo:
2. Edad aparente :
3. Edad cronológica :
4. Sexo :
5. Raza :
6. Estado civil :
7. Religion:
8. Escolaridad:
9. Ocupación :
10. Nacido en :
11. Lugar de Procedencia :
12. Lugar donde vive: Dirección: Tel.
13. Documento de identificación :
14. Seguridad Social:Contributivo____ Subsidiado____ Vinculado____ Otro________
15. Fecha de admisión : (si es hospitalizado)
16. Fecha de toma de historia :
17. Fuente de la historia :
18. Confiabilidad del historia :
19. Nombre del médico :
20. Nombre del docente: Dr.

II. MOTIVO DE CONSULTA
Conciso y entre comillas
Palabras textuales del paciente
Analizar cuando el motivo de consulta es un diagnóstico
Colocaren orden de importancia los síntomas
Sólo términos médicos cuando el motivo de consulta sea confuso

Ejemplo: M.C. : “asfixia y dolor en el pecho”
“dolor en las coyunturas, desgano y Calenturas”

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Dejar que el paciente se exprese libre y espontáneamente su enfermedad
Definir el tiempo de inicio de los síntomas
Historia del síntoma y enfermedad
Definir eltipo de cronología a usar
No solo enumerar sino analizar los síntomas y relacionarlos
Conceptos de anatomía topográfica
Tratamientos previos y respuesta
Evite preguntas sugerentes


Ejemplo:
Paciente que ingresa por un cuadro de tres días dolor localizado en fosa iliaca izquierda el cual se irradia a hipogastrio y se acentúa con las comidas o al caminar. Refiere además sensación dellenura epigástrica y reflujo frecuente. Refiere haber ingerido antiespasmódicos con una leve mejoría, pero el cuadro de dolor se acentuó en las últimas 6 horas motivo por el cual consulta.


IV. ANTECEDENTES PERSONALES
Médicos
Salud general del paciente
Enfermedades de la infancia y juventud : (Sarampión, tos ferina, parotiditis, escarlatina, difteria, Varicela)
Enfermedades del adultoHTA, Cardiopatía, valvulopatía, Infarto agudo del miocardio, Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Asma, EPOC, Dislipidemia, TBC, E.T.S., Cancer, Parasitosis, Tabaquismo.
Malaria, fiebre tifoidea, neumonía y otras afecciones si lo refiere el paciente.
Quirúrgicos y traumáticos
Cirugías anteriores (especifique el tipo de cirugía ), accidentes, fracturas, heridas, T.E.C.
Alérgicos
Alimentos,drogas, urticaria, rinitis, etc.
Intoxicaciones
Intoxicaciones de tipo laboral, accidental en el hogar o intento de suicidio
Transfunsionales
Causa de la transfusión, lugar y fecha y causa
Inmunizaciones
Niños: esquema de vacunación PAI, solicitar carnet
Adultos: refuerzos, hepatitis B, fiebre amarilla, tétanos, solicitar carnet
Hereditarios
Enfermedades hereditarias: diabetes tipo 1,...