histora de vida

CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA
(Arnold A.Lazarus)


Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En todo trabajo científico es necesario contar con registros, dado que estos permiten abordar los problemas en forma más completa. Llenando este cuestionario de la forma más detallada y precisa que pueda, contribuirá a facilitar su propio panoramaterapéutico. Se le pide que conteste estas preguntas de rutina por su cuenta, para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtención de estos datos.

Es comprensible que a Ud., le preocupe lo que ocurra con la información sobre su vida, dado que muchos de estos datos son estrictamente confidenciales. Ninguna persona fuera del terapeuta, podrá ver su informe sin su autorización.


Fecha:1.- DATOS GENERALES:
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Ocupación:
¿Quién lo derivo a consulta psicológica?
¿Con quién vive actualmente?


2.- DATOS CLINICOS:

a) Exprese con sus propias palabras la naturaleza y la duración de sus problemas principales:





b) Haga una breve reseña sobre la historia y el desarrollo de sus problemas (desde su origen hasta el presente)c) En la siguiente escala evalúe la gravedad de su(s) problema(s):

Levemente perturbador.
Moderadamente perturbador.
Muy grave.
Sumamente grave.
Totalmente incapacitante.

d) ¿A quién consultó previamente acerca de su(s) problema(s) actual(es)?



3.- DATOS PERSONALES:

a) Fecha y lugar de nacimiento:

b) Condición de su madre durante su embarazo:

c) Subraye cualquierade las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su infancia:

Terror nocturno – Enuresis – Sonambulismo – Chuparse el dedo – Comerse las uñas – Tartamudeo – Temores – Infancia infeliz – Infancia desdichada.


d) Estado de salud durante su infancia:


e) Estatura y peso:


f) ¿Ha sufrido intervenciones quirúrgicas? Enumérelas.



g) ¿Cuándo se sometió por última vez auna revisión médica?



h) ¿Ha tenido accidentes?





I) Enumere sus cinco temores principales:

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j) Subraye cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable en su caso:

Dolores de cabeza – Mareos – Desmayos – Palpitaciones – Problemas estomacales – Falta de apetito – Problemas digestivos – Fatiga – Insomnio – Pesadillas – Tomo sedantes – Conmociones –Tensión – Pánico – Drogas – Depresión – Ideas suicidas – Timidez – Incapaz de relajarme – Problemas sexuales – Incapaz de tomar decisiones – No me gusta los fines de semana ni las vacaciones – Excesiva ambición – Malas condiciones en el hogar – No puedo entablar amistades – Sentimientos de inferioridad – Incapaz de divertirme – Problemas financieros – Problemas de memoria – Dificultades deconcentración

Otros:

k) Subraye cualquiera de las palabras que se aplique en su caso:

Inservible – Estúpido – Malvado – Ansioso – Feo – Repulsivo – Aburrido Arrepentido – Seguro – Inútil – Incompetente – Moralmente incorrecto – Agitado – Deforme – Deprimido – Confundido – Valioso – Considerado – Un don nadie – Ingenuo – Pensamientos horribles – Cobarde – Poco atractivo – Solo – Desasosegado –Comprensivo – La vida es hueca – No hago nada bien – Lleno de odio – No asertivo – Con tendencia al pánico – No querido – Inteligente – Inseguro – Inadecuado – Culpable – Hostil – Agresivo – Incomprendido – Atractivo – Conflictuado.

Otros:

l) Intereses, obvies y actividades actuales:


m) ¿En qué ocupa su tiempo libre?


n) ¿Cuál fue el último año que completó estudios?



o)Aptitudes estudiantiles, puntos fuertes y débiles:


p) ¿Alguna vez se burlaron de Ud. o lo mangonearon?


q) ¿Le resulta fácil establecer amistades? ¿Las conserva?


4.- DATOS LABORALES:

a) ¿Qué tipo de trabajo desempeña ahora?


b) ¿Qué tipo de trabajo desempeñó en el pasado?


c) ¿Está satisfecho con su trabajo actual? En caso negativo exprese los motivos.


d) ¿Cuánto...