histori clinica 2




BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA


FACULTAD DE MEDICINA


CIRUGÍA II


HISTORIA CLÍNICA TRAQUEOSTOMÍA

EQUIPO 1: VICTOR ORTIZ LÓPEZ
ANTONIO TORREBLANCA BALDERAS
ABIGAIL MARTINEZ GONZALEZ
LUIS MARIO GALINDO LÓPEZ
DIANA HERNÁNDEZ SANTAMARÍA


06 JUNIO DEL 2014


CURSO DE VERANO










HISTORIA CLÍNICA

NOMBRE DEL PACIENTE: Arturo Báez García Fecha: 05/Jun/2014
FECHA DENACIMIENTO: 12/05/53 SEXO (M) (F) EDAD: 61 años.
NO. CAMA: 367 ESTADO CIVIL: Divorciado. OCUPACIÓN: Jubilado (antes agricultor).
RELIGIÓN: Católica LUGAR DE NACIMIENTO: Oriental, Pue. LUGAR DE RESIDENCIA: Puebla, Pue.


INTERROGATORIO DIRECTO (X) INDIRECTO ( )

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padre, Madre ydos hermanos fallecidos, desconoce la causa; niega antecedentes familiares de importancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Paciente masculino de 61 años de edad que reside en la Ciudad de Puebla, Puebla en casa-habitación construida con materiales perdurables, cuenta con todos los servicios de urbanización, sin pestes o plagas, bien iluminada y ventilada, realiza el aseo cada 5° día, lacasa cuenta con 2 habitaciones y 1 ocupante, zoonosis: negativa, tabaquismo negado, consume alcohol destilado (tequila-mezcal) con regularidad desde los 14 años, niega otras toxicomanías, COMBE negativo, sin perforaciones o tatuajes. Desconoce su tipo de sangre. Refiere esquema de vacunación completa durante la infancia, sin vacunas durante su adultez.
ANTECEDENTES HIGIÉNICO-DIETÉTICOS:
Dietaadecuada en calidad y cantidad Leche: 7/7
Consumo de agua diario: 2 L. Cereales: 7/7
Carne: 3/7 Verduras: 3/7
Leguminosas: 7/7 Huevo: 1/7
Frutas: 5/7 Cambio de ropa y aseo personal diario


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Niega antecedentes quirúrgicos, traumáticos, transfusionales y crónico degenerativos así como hospitalizaciones previas. Padeció las enfermedades propias de lainfancia como varicela a los 8 años de edad. Niega alergias alimentarias ó medicamentosas. Refiere que desde hace 6 meses le ha crecido una masa en la región lateral izquierda del cuello que no le había causado mayor molestia.










PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente masculino de 61 años de edad que acude a consulta por presentar disnea de moderados esfuerzos, disfagia y ronquera de 3 meses deevolución con exacerbación notable durante los últimos 10 días, estas molestias son permanentes durante el transcurso del día, no son modificables por la posición o el movimiento, sin remisiones ni mejora desde que iniciaron. El paciente no ha consultado a otro profesional de la salud ni ha empleado ningún tipo de terapeútica





INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema nervioso: Refiere que lecuesta mucho la vocalización de las palabras, con ronquera.
Aparato digestivo: Refiere que evacua cada día 1, una evacuación, de color marron, consistencia sólida.
Aparato respiratorio: Refiere presentar dificultad respiratoria al realizar actividad física moderada.
Aparato circulatorio: Refiere fatiga al realizar actividad física moderada.
Aparato genito-urinario: Refiere que orina 2 veces al día,cantidad aproximada de 200 ml por micción, sin disuria, hematuria ó poliaquiuria, olor sui generis, color amarillo claro.
Sistema músculo-esquelético: Niega pérdida de la fuerza o rangos de movimiento.



EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO: 66 kg. TALLA: 1.75 m. TA: 135/80 mmHg TEMP: 36.5 GRADOS CENTIGRADOS

FR: 13 rpm. FC: 86 l.p.m. IMC: 21

INSPECCIÓN GENERAL

CABEZA: A la inspección de cráneo: tiponormocéfalo, central, cabello de implantación regular y uniforme, con buena higiene. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables.

CUELLO: mediano, cilíndrico, con buen estado e integridad de la superficie, color igual al resto del cuerpo, con una masa visible en la región paramediana izquierda del cuello, con...