Histori Clinica Gastro

HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:

1. Estado aparente | Regular estado general |
2. Edad aparente | 60 años |
3. Actitud | Decúbito dorsal activo |
4. Signos destacados | Palidez, ingurgitación yugular y presencia de ligeros movimientos involuntarios de la cabeza |

II. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN

a. Nombre | : | Oscar Samamé Aguinaga |
b.Fecha de Nacimiento | : | 5 de febrero de 1959 |
c. Edad | : | 53 |
d. Sexo | : | Masculino |
e. Raza | : | Mestizo |
f. Religión | : | Católico |
g. Estado civil | : | Soltero |
h. Ocupación | : | Matarife |
i. Lugar de nacimiento | : | Pucalá |
j. Procedencia | : | Pucalá |
k. Fecha de ingreso | : | 09 de abril del 2012 |
l. Fecha de realizaciónde HC | : | 16 de mayo del 2012 |
m. Dirección | : | Calle Fábrica 94 |
n. Persona responsable | : | Luci Samamé Aguinaga |

2. ENFERMEDAD ACTUAL

a. Motivo de consulta | : | Fiebre, temblor y mialgias. |
b. Tiempo de enfermedad | : | 20 días |
c. Forma de inicio | : | Insidioso |
d. Curso de enfermedad | : | Progresivo |
e. Síntomas principales| : | Fiebre, temblor y ardor de miembros inferiores |
f. Descripción cronológica y evolución | : | Paciente refiere que: * 20 d.a.i. a horas de 5-6pm aprox. Comienza a sentir alza térmica con dolor en articulaciones y musculatura de miembros inferiores (EVA= 6).1 hora después, desarrolla fiebre cuantificada de 39°C, acompañada de cefalea en región frontal (EVA= 7), artralgias y mialgias(EVA=7).Acude al Centro de Salud de su comunidad y el Médico le receta Paracetamol para aliviar los síntomas ( Rp. Dolor o fiebre ). * 18 d.a.i. paciente sigue con el mismo cuadro clínico ( la fiebre aparece casi siempre entre las 5-6pm) a lo que se le agrega mareos, vómitos con contenido alimentario y diarreas acuosas.Para esto acude nuevamente a su Centro de Salud y se le receta unantidiarreico (desconoce) y para los demás síntomas nuevamente se le receta paracetamol y antalgina. * 10 d.a.i. la fiebre es cuantificada a 39, 5 ° C, las mialgias y las artralgias aumentan de intensidad ( EVA = 9), y las cefaleas se vuelven recurrentes ,ya no hay diarreas ni vómitos.Estos síntomas continúan desarrollándose de manera similar. * 1 h.a.i. la fiebre es cuantificada de40°C, las artralgias y mialgias aumentaron de intensidad ( EVA= 10). * 09 de abril del 2012: Paciente ingresa acompañado de su hermana y cuñado con una hiperpirexia (40°C), mialgias y artralgias(EVA=10).PA=130/50, FC= 80 l ‘, FR= 28 r’, T°= 40°C |
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g. Funciones Biológicas |
* Apetito | : | Conservado en 3 raciones al día( dieta blanda) |
* Deposiciones | : |Conservada ( 2 veces al día) |
* Sed | : | Aumentada ( 3 vasos aprox.) |
* Diuresis | : | 3 v/día ,coloración de té cargado , no hematuria, no espuma |
* Sueño | : | Conservado |
* Variación Ponderal | : | Disminución de 3 kg en 3 semanas |

3. ANTECEDENTES.

3.1. PERSONALES
GENERALES |
A. Residencias anteriores| : | No refiere |
B. Aspecto Socioeconómico |
* Grado de instrucción | : | Primaria completa |
* Ocupaciones anteriores | : | No refiere |
* Vivienda | : | De adobe , alquilada |
* Vestimenta | : | Aceptable |
* Alimentación | : | Rica en grasas. |
* Hábitos Nocivos | : | Consumidor de alcohol de larga data 3 veces a la semana y fumador de 2 cigarrillospor día |
* Medicación habitual | : | No refiere |

FISIOLÓGICOS |
A. Desarrollo Físico | : | Sin problemas |
* Prenatales | : | Sin problemas |
* Natales | : | Sin problemas |
* Niñez | : | Sin problemas |
* Adolescencia – Juventud | : | Adecuado desenvolvimiento social. |
B. Desarrollo...