HISTORIA 1

Historia clínica
ANAMNESIS
Datos de filiación
Nombre: NN
Edad: 74 años
Sexo: Femenino
Raza: Indígena
Religión: Católica
Estado civil: Divorciada
Profesión: primaria completa
Lugar de nacimiento: Cajabamba
Lugar de Residencia: Cajabamba
Ocupación: QQDD
Idioma: Quichua y Español
Tipo de sangre: ORh +
Fecha de Ingreso: 22 de mayo de 2014

Motivo de consulta
Dolor y distención abdominal, dificultadrespiratoria.
Enfermedad actual
Paciente refiere que hace aproximadamente un mes como fecha real y 8 días como fecha aparente presenta dolor de mediana intensidad, sin causa aparente, de localización difusa, sin irradiación, con sensación de pesantes, persistente, que se exacerba con la alimentación y no cede con los decúbitos, la micción, ni la deposición. Cuadro clínico se acompaña dedistención abdominal desde hace dos meses, disnea de medianos esfuerzos y edema en miembros inferiores desde hace 15 días; motivo por el cual acude a esta casa de salud para su respectivo diagnóstico, tratamiento y se decide su ingreso. Actualmente se encuentra en mejores condiciones

Revisión de sistemas
RESPIRATORIO: Lo referido en enfermedad actual
CIRCULATORIO: Palpitaciones
DIGESTIVO:Estreñimiento c/2 días hace 2 meses
UROGENITAL: Sin patología aparente
ENDOCRINO: Sin patología aparente
NERVIOSO: sin patología aparente
LOCOMOTOR: sin patología aparente
O.SENTIDOS: Aparato ocular: disminución de la agudeza visual, escotomas
Aparato Auditivo: Hipoacusia

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Alergias
Ninguna
Clínicos
HTA diagnosticada hace 2 años con tratamiento no especificadoQuirúrgicos
Apendicetomía hace 5 años
Traumáticos
No refiere
Hospitalizaciones Previas
Hace 5 años por causa no especificada
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia: 13 años, Ciclos regulares cada 30 días.
Menopausia: 41 años
G: 0
A: 0
P: 0
C: 0
Papanicolau: Ninguno


ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
Hábitos fisiológicos:
Alimentación: 3 v/día dieta
Micción: 5v/día; 2v/noche
Deposición: Cada 2 días
Sueño:9 hora/ día
Hábitos Tóxicos
Alcohol: Ocasional
Tabaco: Negativo
Drogas: Negativo
Medicamentos: Negativo
ANTECEDENTES FALIMILIARES
Padre fallece por patología cardíaca no especificada
HISTORIA SOCIAL
Paciente vive sola en casa propia que cuenta con todos los servicios básicos, cuenta con animales extradomiciliarios. Los ingresos económicos provienen de sus familiares.
Las relacionesinterpersonales con sus familiares son buenas.
FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente colaborador
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO GENERAL
PA: 90/60 PULSO: 70x’ FR: 20x’ Tº: 37ºC
Peso: 54kg Talla: 1,53m IMC: 23,1 PA: 91cm

Biotipo: Normosómico de acuerdo a edad y sexo
Actitud y decúbito: Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, afebril, en decúbito dorsal activo.
Facies: Mitral

Piel:Piel ligeramente pálida, caliente, seca, elasticidad conservada.
Faneras: Cabello: negro, entrecano, seco, fino, no desprendible, de implantación normal de acuerdo a edad y sexo.
Uñas: Llenado capilar menor a 3s. con lecho ungueal cianótica, de implantación normal, omnicomicosis en uñas de pies.

Examen físico regional
CABEZA: Normo cefálica, cuero cabelludo normal, frente normal con líneasde expresión propias de la edad.
CARA:
Ojos: Cejas: Pobladas de implantación y disposición normal.
Pestañas: Cantidad e implantación normal.
Párpados: Color que guarda armonía con el resto del cuerpo, piel laxa, fina, con movimientos conservados.
Globo ocular: Posición conservada, movimientos conservados, tensión ocular conservada.
Conjuntiva: Ligeramente pálidas, húmedas y lisas.
Escleras:Transparentes, presencia de pterigium bilateral.
Córnea: Redondeada, lisas, brillantes, transparentes.
Iris y pupila: Pupilas únicas, redondas, isocóricas, de posición central, reflejos a la luz y acomodación conservados, campimetría conservada. Disminución de la agudeza visual.
Nariz: Tabique nasal de forma e implantación normal, fosas nasales permeables.
Boca: Labios cianóticos, de forma y...