HISTORIA BIOPATOGRÁFICA INFANTIL



PSICOTERAPIA – SEXOTERAPIA – HOMEOPATÍA
HIPNOTERAPIA – CONTROL OBESIDAD – PSICOLOGÍA INFANTIL
Av. Central Pte. #1061, 1er. Y 2do. Pisos, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
Tel.: 61-3-57-20


Nombre del Niño: ________________________________________________________ Fecha: __________
Fecha de Nacimiento:_________________________________ Edad: _________ sexo: ______________
Dirección del hogar: ___________________________________________ Teléfono: ___________________
Escuela:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________ Grado escolar:_________________

Persona que llena este formulario: Madre ( ) Padre ( ) Madrastra ( ) Padrastro ( )Otro ( )
__________________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre: _________________________________Edad: _____ Escolaridad: _____________
Ocupación: ___________________________________________ Tel. Hogar: ______________________
Nombre del Padre: ____________________________________Edad: _____ Escolaridad:_____________
Ocupación: ___________________________________________ Tel. Hogar: ______________________

Estado civil de los padres: ___________________________________________________________________
Si los padres están separados o divorciados, ¿qué edad tenía el niño cuando ocurrió la separación?:________________________________________________________________________________Liste a todas las personas que viven en el hogar:
NOMBRE
RELACIÓN CON EL NIÑO
EDAD

















Si algún hermano o hermana vive fuera de casa, liste su nombre y edades:
___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________



PROBLEMA ACTUALDescriba de manera breve las dificultades actuales del niño:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Desde cuando le ha preocupado a usted este problema?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuándo se notó por primeravez el problema?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué parece aliviar el problema?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿El niño ha recibido evaluación o tratamiento para el problema actual o para problemas similares? Si _______ No_______
Deresponder sí. ¿Cuándo y con quién?:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿El niño está recibiendo algún medicamento en este momento? Sí ______ No______
De responder sí, por favor anote el tipo de medicamento y la dosis:...