Historia cirugia

MATERIA: Técnicas quirúrgicas
Servicio: Cirugía General
Fecha de inicio de rotación: 17 de Septiembre 2010
Fecha de término de rotación: 29 de Septiembre 2010
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de ingreso: 18 de Septiembre de 2010
Nombre: A.M.J.R
Género: Femenino
Edad: 47 años
Domicilio actual: Calle 16 de Septiembre. Naolinco Ver.
Lugar de origen: Naolinco, Ver.,Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: Secundaria
Estado civil: Casada
Religión: Católica
Familiar a quien avisar: M.F.R
Teléfono: --------------
Fecha de elaboración de la historia clínica: 24 Septiembre 2010

Antecedentes heredo familiares: Madre: con diabetes mellitus controlada, padre aparentemente sano, abuela materno aparentemente sana, abuelo materno con hipertensión controlada, tiene 6hermanos aparentemente sanos
Antecedentes personales no patológicos: Reside en el municipio de Naolinco Ver, cuenta con vivienda de paredes de concreto, piso de mosaico y techo de lamina, cuenta con todos los servicios públicos, 3 habitaciones, vive con su esposo y 2 hijos, zoonosis negativa, en cuanto a la higiene se baña a diario y tiene un cambio de ropa diario, alimentación adecuada en cantidad ycalidad verduras 4/7, carne 5/7, frutas 6/7, cereales 7/7; Vida sedentaria, sueño de 8 horas continuas reparador
Antecedentes personales patológicos: Cuenta con todas sus inmunizaciones, refiere no haber tenido ninguna enfermedad en su infancia, ni parasitosis, no tiene alergias, no hay otro tipo de adicciones, no ha sido hospitalizado ni ha recibido transfusiones sanguíneas.
Padecimiento actual:Paciente mujer de 47 años que acude a consultorio externo de medicina interna (18/09/10), por dolor abdominal inespecífico, es evaluada junto con un estudio ultrasonográfico de abdomen y se diagnostica Colecistitis litiásica crónica y es transferida al consultorio externo de cirugía general, el día 19/09/10 es evaluada por cirugía y se le solicita Hm, Hto, GS y FRh, Glu, Urea, Creat, Perfilhepático además del RQx. por cardiología y una TAC c/c abdominal (se recomienda que en caso de dolor acudir por emergencia) con el Dx. Colecistitis litiásica crónica + coledocolitiasis.
Resultados de exámenes de laboratorio: 20/06/06 Hto : 32 %, Gs y FRh: O (+), Cr : 0.7 mg/dl, Glc: 88 mg/dl, U: 14 mg/dl. Hm: 7300 (3-86-2-0-0-10), Perfil hepático: BT: 1.17, FAlc.: 188, BD: 0.67, GOT : 31, BI : 0.50,GPT : 34.

El paciente es reevaluado por consultorio externo de cirugía día 22/08/2010 con dolor abdominal esporádico, se programa para SOP el día 22/09/10 con los diagnósticos de Colecistitis litiásica crónica + Coledocolitiasis para una Colecistectomia y coleducouodenostomia.
REPORTE OPERATORIO
Fecha: 23/09/10 (08:30 hs) .
Diagnostico. PREOPERATORIO: Colecistitis litiásica crónica +coledocolitiasis
t. Operatorio: 2 horas
tipo anestesia: AGB + IOT.

Hallazgos operatorios:
Hígado: color rojo-vino. Consistencia blanda, superficie lisa, no hepatomegalia
Vesícula: dimensiones : 10 x 5 cm.
Pared con edema sin adherencias
Contenido: liquido cálculos: no. 20 y 10mm forma y composición: multifacéticos, características de la mucosa: atrófica.
Cístico: longitud 20mm ø interno 17mm,permeable
Ligamento hepatoduodenal normal sin edema. Conductos hepáticos con estenosis: calculo: libre n°1 de 10 mm ø, forma : multifacetado
colédoco : ø externo 20mm. Contenido: bilis. Cálculo secundario no. 3 de 10mmø, forma, origen y ubicación: multifacetado, libre
Diagnóstico postoperatorio: Colecistitis litiásica crónica+ Coledocolitiasis
Operación realizada: Colecistectomía convencionalEvolución: Depende de su evolución, si esta es favorable será dada de alta al 5to día post operatorio.
REVISION BIBLIOGRAFICA
CONCEPTO EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA
La litiasis biliar es una patología de elevada prevalencia que constituye una causa de elevada morbimortalidad en todo el mundo. Se calcula que entre un 11-13% de la población adulta occidental mediterránea tiene litiasis biliar,...