Historia Clínica 3

INDICE

FICHA DE IDENTIFICACIÓN. 1
DATOS DEL HOSPITAL 1
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. 1
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS. 2
HABITACIÓN. 2
ALIMENTACIÓN. 2
HIGIENE PERSONAL. 3
TOXICOMANÍAS. 3
RECREACIÓN. 3
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. 3
Enfermedades de la infancia. 3
Enfermedades que padeció. 3
Enfermedades que padece. 3
Hospitalizaciones. 4
Intervenciones Quirúrgicas. 4ANTECEDENTES GINECOOBTETRICOS 4
PADECIMIENTO ACTUAL. 5
Motivo de consulta. 5
Momento actual. 5
Terapéutica empleada.- 5
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 5
EXPLORACIÓN FÍSICA. 6
Signos vitales. 6
HABITUS EXTERIOR 6
Exploración física de cráneo y cara 6
Exploración física de la región oculopalpebral 7
Exploración física de nariz 7
Exploración física de boca 7
Exploración física de oído 8
Exploraciónfísica de cuello 8
FICHA DE INGRESO 9
INDICACIONES 9
POSIBLES DIAGNOSTICOS 10
CONCLUSIÓN. 16
GLOSARIO. 16
BIBLIOGRAFÍA. 18
Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: Elvira Castillo Chávez
Sexo: Femenino
Edad: 53 años
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Escolaridad: 3er. Año de primaria
Lugar de nacimiento: Laborcita, Saint Alto Zacatecas
Dirección: Calle Noche buena #11 ColoniaRamón López Velarde
CP: 99100
Teléfono:(492) 931 0224
Nacionalidad: Mexicana (Zacatecana).
Religión: Católica

DATOS DEL HOSPITAL
HGZ hospital general de zona no.1
Dirección: Interior Alameda no. 45 Colonia Centro Zacatecas, Zac.
Teléfono: 492-263-73
Servicio: UOA
Cama: 1
Nº de expediente:
Nº de hospitalización:
Fecha de ingreso y hora:
Persona responsable: AUSENTE
Nombre:
Dirección:
CP:Teléfono:
Tipo de interrogatorio: Directo
Fecha de realización de la historia clínica: 7 de agosto del 2014, 8:00Hrs.


ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Línea paterna
Abuelos:
Él, finado, desconoce edad y causa.
Ella, finada desconoce edad y causa.
Tíos: (12), 6 hombres, 6 mujeres.
Desconoce edades y padecimientos.
Padre:
Finado, 57 años, a causa de un asesinato.

Línea materna:
Abuelos:
Él,finado, desconoce edad y causa.
Ella, finada, desconoce edad, y causa.

Tíos: (5), 2 mujeres, 3 hombres.
Desconoce edades y padecimientos.

Madre:
Viva, edad 75 años, padece de desgaste en las articulaciones de la rodilla y cadera.

Hermanos: (13) 4 mujeres y 9 hombres. El mayor de 60 años y el menor de 35 años, aparentemente sanos..

Situación económica:
Estable, cubre con las necesidades básicas delhogar.
Tipo de familia: Nuclear.
Apgar familiar: 8

Niega antecedentes nefrológicos, hematológicos, endocrinos.



ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

HABITACIÓN.- Vive en casa propia, en la periferia de la comunidad, construcción a base de blocks, cemento, con paredes enjarradas con yeso; el piso tiene vitropiso en toda la casa. Cuenta con 4 recámaras de medidas de 4x4x4m, sala, cocina, 2baños completos y ½ baño y 1 patio. Duermen 1 personas por habitación. Cuenta con 9 ventanas de una medida aproximada de 2.4 mts x 3 mts. Clima templado, muy fría en el invierno y muy caliente en verano. No tiene mascotas. Tiene 2 plantas fuera de la casa. Cuenta con los servicios básicos necesarios (agua potable, luz eléctrica, drenaje, gas). La basura se almacena en bolsas de plástico en elpatio, y las eliminan en el servicio de basura municipal cada dos veces por semana. Lava fruta y verduras solo con agua.

CONCLUSIONES: sin hacinamiento ni promiscuidad, buena ventilación, casa grande y limpia, clima normal templado.

ALIMENTACIÓN.- 1 comida completa al día sin colaciones.
Desayuno 10:00Hrs: Licuado de diferentes frutas. (250ml)
Comida 16:00: Lentejas, verduras y vaso con agua.(250ml.
Cena: No acostumbra cenar.

Porciones alimenticias/día de semana.
Carne
2/7
Verduras
3/7
Frutas
7/7
Huevo
1/7
Leche y derivados
7/7
Cereales
0/7
Leguminosas
1/7

Ingiere 1 litros de agua al día marca “Ciel”.
Con esta enfermedad se ha modificado su alimentación.
CONCLUSIONES: Alimentación mala en calidad y cantidad.

HIGIENE PERSONAL.- Se baña diariamente en regadera, con jabón neutro...