Historia clínica asma 2

Páginas: 5 (1150 palabras) Publicado: 9 de febrero de 2016
Historia clínica
1 Anamnesis
Datos de filiación
Nombre: Paulina Bravo Merchán
Fecha de Nacimiento: 28 de junio del 2013
Edad: 2 años
Sexo: Femenino
Raza: mestiza
Residencia habitual: Camino viejo a baños
Procedencia: Cuenca
Representante o acompañante. Madre de la niña
2 Motivo de consulta
tos
Disnea
Cianosis peribucal
3 Enfermedad Actual
Madre de la paciente refiere que desde haceaproximadamente una hora presenta disnea de aparición súbita, días anteriores al cuadro le precede tos seca y estornudos en salva que se acompañan de rinorrea acuosa, bloqueo nasal y cianosis peri bucal desde hace 30 minutos . Los síntomas se exacerban durante la noche y con el esfuerzo físico.
4 Antecedentes
Prenatales
Embarazos previos 2
Numero de embarazo segundo
Ganancia de peso de la madre10kg en todo el embarazo
Controles durante el embarazo 5
Problemas durante el embarazo. Sangrado en el segundo periodo del embarazo
Trabajo de la madre costurera
Natales
Extensión del parto: labor del parto 10 horas
Condiciones del parto: atendido por un médico en el hospital regional de cuenca
Tipo de parto: eutósico
Medicación durante el parto oxitócina
Peso del niño al nacer: 2500gr
El niñolloro inmediatamente al nacer
Posnatales
Peso del Nacimiento: 2500gramos
Puntuación de apgar: 9 - 9
Presencia de ictericia durante los primeros días de vida tratada con termo cuna
5. Historia alimentaria
Leche materna hasta los seis meses acompañada con leche artificial
Leche artificial, de formula dos onzas por día
Seis meses incorporación de papillas a la dieta, con vegetales, papas,camote, carne de pollo
Alimentación actual: sopas de vegetales arroz con ensaladas y carnes con jugos de frutas
6. Historia del crecimiento y desarrollo psicomotor
Peso al nacimiento 2500gramos a los seis meses, 5000gramos 1año, 7500gramos y a los 2 años 10000gramos
Cambios en la talla 48 cm y al momento 94cm
Desarrollo motilidad gruesa
Edad al sostén cefálico 3 meses
Edad al sentarse conayuda o solo 9 meses
Edad de gateo 10 meses
Edad al pararse 1 año y dos meses
Control de los esfínteres no controla
Desarrollo de la motricidad fina
Edad al coger objetos con la mano 9meses
Coger objetos con los dedos forma de piza 12 mese
Comer solo no come solo
Lenguaje
Sonidos (gu, ta,ma) 6 meses
Palabras edad a la que dice número de palabras 9meses
Compresión de órdenes y su ejecución norealiza
Historia de la conducta (socialización)
Sonrisa: 3 mes
Reconocimiento de familiares: 6meses
Edad que controla esfínter: no controla
7 Hábitos
Trastornos del sueño
8 Historia inmunológica
Vacunas
a) BCG: a partir de las 24 horas
b) DPT: 3 dosis 2, 4,6 meses. Refuerzo a los 18 meses
c) Anti polio: 3 dosis 2,4,6 meses refuerzo a los 18 meses
d) Anti sarampión a los 15 meses
e) Hemofiluz :2,4,6 meses refuerzo a los 18 meses
f) Hepatitis: A 15 días y 5 meses B: 2 dosis , con un intervalo de 5 meses

9) Historia patológica anterior
Dermatitis alérgica en tratamiento
Cuadro similar hace un año contacto con un gato
10) Historia familiar
Antecedentes patológicos familiares: madre y padre con rinitis alérgica
11) Condiciones socioeconómicas
Tipo de vivienda: casa de ladrillo
Ubicación:De la vivienda baños
Calidad de aguas potable
Examen físico
1 Signos vitales
Temperatura: 36,5 C
Pulso: FC 140 lxpm
Frecuencia respiratoria: 46rpm
Saturación de oxigeno:71%
Presión arterial
2 Medidas antropométricas
Peso : al nacimiento 2500gr : Peso al momento 10000gr
Talla : RN 48 cm talla al momento 94cm
Perímetro cefálico: RN35 cm actual 49.5cm

3 Examen General
Apariencia generaldescompuesta, cianosis peri bucal
Grado de alerta: Paciente somnoliento
Facies. Pálida
Actitud: decúbito supino
Marcha (no valorada)
Estado nutricional adecuado Supera percentil 10
Estado conciencia somnoliento
Modalidad de la respiración: respiraciones rápidas con taquipnea

4 Piel
Color: Pálido
Turgencia: adecuada
Sin deshidratación
Con lesiones a nivel del brazo derecho ( costras)...
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