Historia Clínica Básica

HISTORIA CLÍNICA
N° Expediente: 7330 Fecha: 4/Oct/2012 Hora: 9:30 am
Interrogatorio: directo
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Luz María Castro Candelas Edad: 42 años Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 13/Abr/1970 Lugar de nacimiento: Huitzila, ZacatecasNacionalidad: mexicana Estado civil: casada Religión: católica
Escolaridad: Secundaria Ocupación: Empleada
Lugar de residencia: Zapopan Domicilio: Ciruela #99 Colonia: Vistas de Tesistán
Ciudad: Zapopan Estado: Jalisco País: México Teléfono: 36568312 e-mail: ---
Grupo sanguíneo: O+ Alergias: ---ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre viva de 72 años con hipertensión, apnea e hipercolesterolemia y padre vivo de 76 años con hipertensión.
Abuelos paternos y abuelo materno muertos, desconoce edad y causa. Abuela materna muerta a los 83 años, padecía hipertensión.
Refiera tener 9 hermanos de los cuales dice la mayor parte padecen hipercolesterolemia.
2 hijas, de 17 y 14 años, ambas en aparentebuen estado de salud.
Esposo de 39 años en igual condición.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
La paciente refiere haber padecido varicela a los 6 años y sarampión a los 8 años. Niega haber sido hospitalizada o intervenida quirúrgicamente. Niega fracturas o traumatismos de gravedad. Niega transfusiones sanguíneas y dice desconocer si cuenta con las vacunas correspondientes al esquema devacunación.
Refiere haber sido fumadora por 30 años, una cajetilla diaria.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
La paciente refiere vivir en casa propia la cual cuenta con todos los servicios básicos, hecha de ladrillos y cemento, bien iluminada y ventilada. Cuenta con 2 recámaras, durmiendo 2 personas en cada una. Niega tener mascotas en casa. La paciente refiere mantener buenas relacionesinterpersonales con familia, amigos y vecinos. Niega toxicomanías y alcoholismo. Actualmente ya no fuma. Refiere llevar una buena alimentación basada en res, pollo, pescado, cerdo, cereales, leche, huevos, frutas, verduras, etc. En su tiempo libre la paciente suele salir a caminar.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude a consulta por dolor de oído y garganta.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de42 años que acude a consulta refiriendo dolor en el oído izquierdo y dolor de garganta así como escurrimiento nasal de color transparente y muy líquido. Ocasionalmente la paciente dice haber tenido dolor de cabeza de intensidad media. La paciente refiere no haber tomado ningún medicamento.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Visión
La paciente refiere no usar lentes,niega epífora, diplopía, oftalmorrea, fotofobia, blefaritis y ptosis.
Audición
La paciente refiere escuchar bien, aunque un poco menos con el oído derecho. Niega acufenos, tinnitus, otalgia, mareos, vértigo y falta de equilibrio.
Olfación
La paciente reporta percibir correctamente olores y aromas; refiere congestión nasal y rinorrea cristalina desde anoche, niega hiposmia o hiperosmia,cacosmia y epistaxis.
Gusto
Refiere un correcto sentido del gusto, distinguiendo bien los sabores. Niega gingivitis, gingivorragia y glositis.
Tacto
La paciente refiere distinguir sin problema alguno lo liso de lo rugoso, lo frio de lo caliente, niega agnosia táctil, grafestesia.

ÓRGANOS DE LA PIEL
Piel
Refiere presentar piel reseca y manchas en brazos, cara y espalda las cuales atribuye a laedad. Niega dermatitis, exantemas.
Uñas
Refiere tenerlas en buen estado. Niega presentar onicomicosis, niega tenerlas quebradizas.
Pelo
La paciente refiere caspa y que se le cae mucho el pelo. Niega prurito, alopecia.
APARATO RESPIRATORIO
La paciente refiere disnea, por lo que se siente obligada a respirar por la boca. Paciente niega expectoraciones, bradipnea, tos, taquipnea. Dice tener...