Historia Clínica Ca De Mama
Páginas: 5 (1116 palabras)
Publicado: 23 de junio de 2012
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: María de la Paz Cervantes Rodríguez
Sexo: Femenino
Edad: 49 años
Estado Civil: Casada
Lugar de Origen: Edo. de México
Lugar de Residencia: Distrito Federal
Escolaridad: Nivel medio superior
Ocupación: Secretaria
Religión: Católica
Fecha de realización de historia clínica: 28 de mayo del 2012.
Tipo de interrogatorio: Directo
ANTECEDENTESHEREDO-FAMILIARES:
Sin antecedentes de importancia.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Refiere cuadro completo de inmunizaciones. Habita en casa propia de 2 cuartos, con dos personas más; cuenta con electricidad, agua, gas y drenaje. Sin convivencia con animales. Lleva dieta con abundantes cereales, frutas, verduras, carne, lácteos. Ingesta de agua un litro por día. Baño diario y cambio de ropaexterna e interna con la misma frecuencia. Aseo dental dos veces al día. COMBE negativo. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negativos.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios a los 10 años. Menarca a los 10 años. Ritmo 30x4 días. FUM hace 2 semanas. Inicio de vida sexual activa a los 18 años, 2 compañeros sexuales. Actualmente cursa con síndrome climatéricosin tratamiento alguno. G 2 P 2 A 0 Fecha de último parto hace 20 años. No refiere utilización de métodos anticonceptivos, ni protocolo de citología vaginal para detección oportuna de cáncer cervicouterino.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Antecedentes alérgicos, traumáticos, quirúrgicos y transfusionales negativos. Desconoce hemotipo. Consulta en diciembre del 2003 por hallazgo de nódulopalpable en cuadrante ínferointerno de mama derecha de meses de evolución, solicitándose mamografía y ecografía de mama urgente que determina la presencia de nódulo de 2 cm. El estudio anatomopatológico del nódulo presenta células malignas compatibles con carcinoma ductal de grado III/III. Los hallazgos en RM contraindican el tratamiento conservador debido a que la lesión es multifocal. El estudiode extensión realizado es negativo.
En junio del 2004 se realiza mastectomía derecha tipo Madden, con diagnóstico anatomopatológico de la pieza extraída de carcinoma ductal in situ con múltiples focos, de alto grado nuclear con comedonecrosis extensa y sin componente infiltrante, ausencia de metástasis en 30 ganglios linfáticos aislado. Clasificado con TNM en T1cN0M0. Se reporta que la lesiónestá ampliamente alejada de los márgenes de resección quirúrgica.
Ausencia de afectación de superficie cutánea. Resto de parénquima mamario con extensos cambios de mastopatía fibroquística consistentes en ectasia ductal, metaplasia apocrina y abundantes focos de adenosis. Mútiples papilomas intraductales sin atipia. Lesiones fibroadenomatosas de hasta 0.7 cm de eje máximo.
Se realiza prueba dereceptores hormonales que resultaron negativos. No se indica tratamiento adyuvante. En junio del 2008 y enero del 2009 se procede a reconstrucción mamaria en 2 tiempos. Cursa con controles oncológicos periódicos sin evidencia de recidiva.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude al servicio por presencia de adenopatía cervical izquierda de semanas de evolución, sin clínica infecciosa precedente. Destacaadenopatía latero cervical izquierda de aproximadamente 2 cm, de consistencia pétrea, no dolorosa y no fija a planos profundos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: Negativo para rinorrea, tos, disnea, cianosis, polipnea, batipnea, rinolalia, disfonía, faringodinia, odinofagia, sibilancias y estertores.
CARDIOVASCULAR: Negativo para cianosis, palpitaciones, edema, dolor precordial,cefalea, acúfenos, fosfenos, lipotimia, mareos.
DIGESTIVO: Negativo para taquifagia, dismasecia, halitosis, xerostomía, ptialismo, sialorrea e hiposialia, queilosis, náuseas, vómito, pirosis, pituita, regurgitación, disfagia, dolor gástrico, duodenal, esplénico, pancreático o hepático, ictericia, poliaquiquesia, melena, tenesmo rectal, meteorismo, hematoquecia, pujo, pujos, borborigmos,...
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: María de la Paz Cervantes Rodríguez
Sexo: Femenino
Edad: 49 años
Estado Civil: Casada
Lugar de Origen: Edo. de México
Lugar de Residencia: Distrito Federal
Escolaridad: Nivel medio superior
Ocupación: Secretaria
Religión: Católica
Fecha de realización de historia clínica: 28 de mayo del 2012.
Tipo de interrogatorio: Directo
ANTECEDENTESHEREDO-FAMILIARES:
Sin antecedentes de importancia.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Refiere cuadro completo de inmunizaciones. Habita en casa propia de 2 cuartos, con dos personas más; cuenta con electricidad, agua, gas y drenaje. Sin convivencia con animales. Lleva dieta con abundantes cereales, frutas, verduras, carne, lácteos. Ingesta de agua un litro por día. Baño diario y cambio de ropaexterna e interna con la misma frecuencia. Aseo dental dos veces al día. COMBE negativo. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negativos.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios a los 10 años. Menarca a los 10 años. Ritmo 30x4 días. FUM hace 2 semanas. Inicio de vida sexual activa a los 18 años, 2 compañeros sexuales. Actualmente cursa con síndrome climatéricosin tratamiento alguno. G 2 P 2 A 0 Fecha de último parto hace 20 años. No refiere utilización de métodos anticonceptivos, ni protocolo de citología vaginal para detección oportuna de cáncer cervicouterino.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Antecedentes alérgicos, traumáticos, quirúrgicos y transfusionales negativos. Desconoce hemotipo. Consulta en diciembre del 2003 por hallazgo de nódulopalpable en cuadrante ínferointerno de mama derecha de meses de evolución, solicitándose mamografía y ecografía de mama urgente que determina la presencia de nódulo de 2 cm. El estudio anatomopatológico del nódulo presenta células malignas compatibles con carcinoma ductal de grado III/III. Los hallazgos en RM contraindican el tratamiento conservador debido a que la lesión es multifocal. El estudiode extensión realizado es negativo.
En junio del 2004 se realiza mastectomía derecha tipo Madden, con diagnóstico anatomopatológico de la pieza extraída de carcinoma ductal in situ con múltiples focos, de alto grado nuclear con comedonecrosis extensa y sin componente infiltrante, ausencia de metástasis en 30 ganglios linfáticos aislado. Clasificado con TNM en T1cN0M0. Se reporta que la lesiónestá ampliamente alejada de los márgenes de resección quirúrgica.
Ausencia de afectación de superficie cutánea. Resto de parénquima mamario con extensos cambios de mastopatía fibroquística consistentes en ectasia ductal, metaplasia apocrina y abundantes focos de adenosis. Mútiples papilomas intraductales sin atipia. Lesiones fibroadenomatosas de hasta 0.7 cm de eje máximo.
Se realiza prueba dereceptores hormonales que resultaron negativos. No se indica tratamiento adyuvante. En junio del 2008 y enero del 2009 se procede a reconstrucción mamaria en 2 tiempos. Cursa con controles oncológicos periódicos sin evidencia de recidiva.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude al servicio por presencia de adenopatía cervical izquierda de semanas de evolución, sin clínica infecciosa precedente. Destacaadenopatía latero cervical izquierda de aproximadamente 2 cm, de consistencia pétrea, no dolorosa y no fija a planos profundos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
RESPIRATORIO: Negativo para rinorrea, tos, disnea, cianosis, polipnea, batipnea, rinolalia, disfonía, faringodinia, odinofagia, sibilancias y estertores.
CARDIOVASCULAR: Negativo para cianosis, palpitaciones, edema, dolor precordial,cefalea, acúfenos, fosfenos, lipotimia, mareos.
DIGESTIVO: Negativo para taquifagia, dismasecia, halitosis, xerostomía, ptialismo, sialorrea e hiposialia, queilosis, náuseas, vómito, pirosis, pituita, regurgitación, disfagia, dolor gástrico, duodenal, esplénico, pancreático o hepático, ictericia, poliaquiquesia, melena, tenesmo rectal, meteorismo, hematoquecia, pujo, pujos, borborigmos,...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.