Historia clínica de abdomen agudo




HISTORIA CLINICA #10
FICHA CLINICA
NOMBRE: MRR
SEXO: FEMENINO
EDAD: 39 años
FECHA DE NACIMIENTO: 6/JULIO/1975
OCUPACION: HOGAR
ESTADO CIVIL: SOLTERA
ESCOLARIDAD: SECUNDARIA
RELIGION: CATOLICA

López Navarrete Angélica Metztli
208547416
Clínica Quirúrgica
Dr. Francisco Preciado Hernández
DOMICILIO: CLEMENTE AGUIRRE #35
TELEFONO: NEGADO
LUGAR DE ORIGEN: GUADALAJARA, JALISCOLUGAR DE RESIDENCIA: GUADALAJARA, JALISCO
SERVICIO: CIRUGIA
FECHA DE INGRESO: 6 DE MAYO 2014
INTERROGATORIO:
DIRECTO



MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
ANTECEDENTE HEREDOFAMILIARES
MADRE FINADA POR CÁNCER ÓSEO
HERMANO CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vive en casa propia con todos los servicios públicos básicos
Zoonosis: Negativa.Alcoholismo: Negativo
Tabaquismo: Negativo
Drogas: Negativo.
Farmacodependencia: Negativo.
Alergias: Negativo.
Tatuajes: Negativos.
Combe: Negativo.
Esquema de vacunación: Completo
Alimentación adecuada en calidad y cantidad.
Higiene: refiere baño una vez al día, diario, al igual que el cambio de ropa y lavarse los dientes 3 veces al día.
Grupo sanguíneo O (-)
Viajesrecientes: negativos.


ANTECEDENTES PARSONALES PATOLOGICOS:
Enfermedades de la infancia: varicela y paperas secuelas: negativo.
Hospitalizaciones previas: 1 especificar: hace 2 meses por resección de tumor de ovario izquierdo.
Intervenciones quirúrgicas previas: 1 especificar: hace 2 meses por resección de tumor de ovario izquierdo
Transfusiones: durante acto quirúrgico requiere depaquetes globulares hace 2 meses. Fracturas: Negativo
Otras enfermedades actuales: negado
Medicamentos actuales: ninguno
ANTECEDDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarca a los 13 años,
Ciclos: irregulares
Ritmo de aproximadamente cada 2 meses x 6 días
Fecha de última menstruación: 20/03/14
IVSA a los 15 años
Número de parejas sexuales: 5
G: 3, P: 2, A: 1, C: 0,Fecha de última citología: 2013 Resultado: sin alteración patológica
Método de planificación familiar: preservativo


PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DE PADECIMIENTO ACTUAL
Por interrogatorio directo la paciente refiere inicio desde hace 3 días con dolor abdominal generalizado con un de EVA 5/10, sin irradiación, que no cesa al adoptar ninguna posición específica, el cual evoluciona gradualmente aun EVA de 9/10 y 12 horas anteriores a su ingreso se acompañó de vómitos de contenido gastrobiliar, en 5 ocasiones por lo cual el paciente decide acudir al servicio de urgencias de esta institución.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General: refiere perdida de 9kg en 2 meses
Piel y anexos: preguntado y negado
Endocrino: preguntado y negado
Neurológico: preguntado y negadoDermatológico: preguntado y negado
Oftalmológico: refiere visión disminuida
Otorrinolaringológico: preguntado y negado
Dental: refiere dentadura completa, sin presencia de caries.
Respiratorio: refiere disnea de poco esfuerzo
Cardiológico: preguntado y negado
Digestivo: refiere dolor en abdomen generalizado
Urinario: refiere disuria
Musculo esquelético: refiere astenia
Hematológico:preguntado y negado
EXPLORACIÓN FISICA
TA: 100/60 FC: 106 por minuto FR: 21 por minuto Temperatura: 36° Peso: 50 kg Talla: 1.61 mts
Habitus exterior: Paciente cooperador, consiente, orientado en sus 3 esferas, con buena cooperación, ectomorfico, con regular estado, leve palidez mucotegumentaria.
Piel y anexos: Leve palidez, deshidratación
Cabeza y cuello: Cráneo normocefalico, sin endo,ni exostosis, reflejos fotomotor, de acomodación y consensual presentes. Membranas timpánicas íntegras, conducto oral y nasal con mucosa bien hidratada. Cuello cilíndrico, móvil, sin adenomegalias palpables, aparentemente eutiroidea, sin masa a la palpación y sin edema, mucosa oral presenta ligera deshidratación.
Tórax: normolíneo, simétrico, cilíndrico con adecuada amplexion y amplexación,...