HISTORIA CLÍNICA DE HEMATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

I.-ANAMNESIS
Anamnesis: Directa-confiable Servicio de Medicina de mujeres Cama: N° 14
FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: G. C. S.
Edad: 32 años. Fecha de nacimiento: 11/12/1979
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Grado de instrucción: Secundaria completa.
Idioma: Castellano.
Lugar denacimiento: Zaña (Cayaltí)
Ocupación: Ama de casa.
Domicilio: Prolongación Santo Toribio-Zaña
Fecha de ingreso: 07/03/13 05:15 pm
Fecha de realizar la historia clínica: 16/03/ 13 Hora: 06:00 pm. Hospital Las Mercedes.
Persona Responsable: Mamá: Aida Suarez de Correa.








II.-ENFERMEDAD ACTUAL

T.E 10 días Forma de crecimiento: Agudo Curso: EstacionarioSÍNTOMA(S) PRINCIPAL(ES): Fiebre (39 °C), tos continua y edema de miembros inferiores.
RELATO CRONOLÓGICO:
10 días antes del internamiento: Paciente refiere edema en miembros inferiores que inician en los pies y continúan subiendo hasta el tercio inferior del muslo, continuo durante el día y que disminuía en las noches con el reposo. También presenta astenia, y sensación de hinchazón en lagarganta acompañada de dolor, lo cual le impedía respirar normalmente. Debido a ello es ingresada en un centro de salud de Tumbes.
08 días antes del internamiento: Comienza con fiebre de 39 C° que no calmaba con nada, y que fue continua durante 2 días.
El día del internamiento: Paciente refiere que fue derivada desde el nosocomio de Tumbes debido a que allí no cuentan con la especialidad deendocrinología. Es recibida en el servicio de emergencia de este nosocomio, presentando edema de miembros inferiores, tos con expectoración color amarillo claro, y fiebre de 39 C°.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Aumentado. Solía comer 3 veces al día, aparte de frutas y verduras a lo largo del día.
Sed: Aumentada. Refiere que antes del internamiento solía beber 1 vaso de agua de 300 ml al díaaproximadamente, y también “gatetorade” 2 pomos al día. Durante su internamiento consume aproximadamente 1 litro de agua, y el consumo de gatetorade permanece normal.
Deposiciones: Antes del internamiento eran color amarillo claro, no olor fétido ni particular, aproximadamente de 100 gr. Refiere que sufría de estreñimiento por lo general 1 vez a la semana, situación que duraba un día hasta quecedía con el consumo de leche, debido a lo cual las heces se volvían líquidas y en una cantidad de 150 ml aproximadamente. Con el internamiento continúan características, y el estreñimiento con la misma frecuencia.
Orina: El aspecto no ha variado. Antes del internamiento era color amarillo claro, no turbia, no olor particular, en una cantidad de 150 ml aproximadamente, en una frecuencia de 3veces al día y una durante la noche. Durante el internamiento la frecuencia es de 5 a 6 veces al día.
Sueño: Conservado. 8 horas aproximadamente.
Variación ponderal: Se mantiene en 50 kg.

III.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Fisiológicos:
Prenatal: No anormalidades ni complicaciones, según controles prenatales en un centro de salud.

Nacimiento:
Edad gestacional: Atérmino.
Tipo de parto: Eutócico.
Peso y talla al nacer: 3.5 kg, 45 cm apróximadamente.

Posnatal
Lactancia: Año 2 meses.
Ablactancia: 06 meses.
Lenguaje: Al año.
Marcha: Gatea a los 8 meses, camina a los 10 meses.
Dentición: 7 meses.





b) Patológicos:
Enfermedades médicas: HTA (hace 3 años), hipertiroidismo (hace 3 años). Refiere que al igual que su padre padece de unaenfermedad cardiaca, pero no recuerda el nombre de la patología.
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Dos cesáreas, ningún accidente. Refiere que durante su última cesárea (hace 3 años) sufrió un IMA.
Antecedentes alérgicos: Niega.
Transfusiones: Niega.
C.- Generales:
Hábitos Nocivos: Niega.
Medicación habitual: Captopril, Refiere también que consumía un medicamento para tratar el...