Historia Clínica De Neumología

Historia Clínica Básica


Fecha: 6 noviembre 2012
Hora: 11:00am


I) FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
• Nombre: Rosendo Carvajal Sánchez Expediente: 125736
• Edad: 71 años Fecha de nacimiento: 11 septiembre 1941
• Género: masculino Estado civil: casado
• Ocupación: ninguna, anteriormente en un tallerde plástico
• Religión: católico. Domicilio: Atotonilco #154, col. Nuevo México, Zapopan, Jal.


II) PERFIL DEL PACIENTE: paciente masculino que acude a consulta por su propio pie de edad aparente a la real, de buen aspecto higiénico, caquéctico.
Aparentemente confiable al interrogatorio.
III) MOTIVO DE CONSULTA: tos con sensación de opresión en el pecho.

IV)DESCRIPCIÓN DE PADECIMIENTO(S) ACTUAL(ES): desde hace un año comenzó con un cuadro febril acompañado de tos con expectoración transparente el cual empeoraba por la mañana y la noche, para este problema el paciente se automedico Tempra (paracetamol), con lo que mejoró un poco. A partir de este padecimiento empezó con cuadros repetitivos parecidos pero sin fiebre cada 2 meses aproximadamente con una duraciónde 8 a 10 días cada uno, también refiere que la tos lo despierta por las noches y que en ocasiones siente que “le falta el aire” , presenta dolor toracico de tipo opresivo, esta sintomatología se le aliviaba cuando tomaba tés de eucalipto o jarabes (no recuerda el nombre), hasta hace 15 días que comenzó con uno de estos episodios de tos, el cual ha en aumento y no se le ha mejorado con nada,además se ha notado más disfonico que en otras ocaciones y con dolor de garganta, por lo que decidió acudir a consulta.

V) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
1. Órganos de los sentidos
• Visión: refiere que usa lentes pero no recuerda la dioptría que tiene, aveces siente que su vista se torna borrosa, ojo izquierdo ocasionalmente irritado, con lagrimeo y con presencia de lagaña, niegadiplopía y fosfenos.
• Audición: comenta que padece hipoacusia de ambos oídos, comezón y zumbido constante en oído izquierdo, niega otorrea y otorragia de ambos oídos.
• Olfato: congestión nasal presente durante los cuadros de tos, refiere distinguir correctamente los olores, niega rinorrea y rinorragía.
• Gusto: sin presencia de piezas dentales, usuario de placa, refiere distinguirbien los sabores, niega gingivitis, gingivorragia y glositis.
• Tacto: refiere distinguir bien los objetos.


2. Aparato respiratorio: “cuadros gripales” recurrentes como los refiere el paciente, dificultad para respirar cuando camina largas distancias, tos con espectoración.
3. Aparato cardiovascular: refiere presencia de varices en extremidades inferiores.
4. Aparato gastrointestinal:defeca 3 veces al día por la mañana, toma menos de 1 litro de líquidos al día (refrescos y agua), presenta reflujo y pirosis que aumenta por las noches y se irradia hacia la espalda, para esto tomó omeprazol de 20mg hace 3 meses y mejoró.
5. Aparato genitourinario: micciona aproximadamente cada 15 minutos durante el día y por la noche 2 a 3 veces, siente un dolor tipo quemante al orinar, presentagoteo, ha notado el calibre del chorro más delgado en los últimos meses, su orina es de una tonalidad amarilla a transparente.
6. Sistema neurológico y mental: presena mareo al realizar movimientos rápidos, se considera a el mismo como una persona “enojona y depresiva”, tiene de 4 a 6 horas diarias de sueño, siente que muchas veces no descansa y refiere sufris de olvidos “naturales”.
7. Sistemamúsculo-esquelético: dolor en ambas rodillas, poca perdida de la fuerza en general, se fracturo el brazo izquierdo hace varios años presentando como secuela debilidad en el tercio distal del antebrazo.
8. Piel y anexos: manchas secundarias por un probable herpes zooster que refiere haber padecido hace 7 años aproximadamente.
9. Sintomas generales: no hay cambios en el peso ni apetito,...