Historia clínica de neurología

Páginas: 4 (974 palabras) Publicado: 13 de marzo de 2011
HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha: __________________________
Nombre:________________________________________________________ Registro: _________________________
Sexo: (M) (F) Edad: ______________años. Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Unión Libre () Viudez ( )
Fecha de nacimiento: ___________________________ Lugar de nacimiento: __________________________________
Domicilio: __________________________________________________ Teléfono:______________________________
Escolaridad: Ninguna ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Licenciatura ( ) Posgrado ( )
Religión: Católica( ) Cristiana ( ) Protestante ( ) Otra: ____________________________________________
Oficio: __________________ Empleo actual: si ( ) no ( ) ________________Lateralidad: derecha ( ) izquierda ( )
Quién lo envía: ______________________________________ Informante: ______________________ Confiable: Si ( ) No ( )

MOTIVO DE CONSULTA____________________________________________________________

_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

______________

PADECIMIENTO ACTUAL
________________________________________________________________________________________________________________________

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