Historia Clínica De Traumatologia

HISTORIA CLINICA

Fecha: 6/9/2012
Nombre y Apellido: Sandro Mariñe
Edad: 38 anos Cedula: -------------------------Sexo: masculino Exp: #38
Dirección: Najayo arriba #1 Teléfono: --------------Estado civil: soltero Ocupación: delivery

Departamento de ortopedia y traumatología

Motivo de consulta:
Asimetría de miembro inferior derecho

Historia de la enfermedad actual:
Pacientemasculino de 38 años de edad refiere que el cuadro inicio hace un año de evolución caracterizado por una asimetría de miembro inferior provocada por un impacto tipo motor por lo que fue intervenidoquirúrgicamente y fue tratado con material de osteosíntesis, refiere que continuo que el mismo cuadro clínico por lo que acude vía consulta, en el cual se decide retirar el material de osteosíntesis.Antecedentes personales:
• Niñez: Sarampión: si
Varicela: no
Parotiditis: si
Otros: no


•Adolescencia: negado
• Adultez: negado
Antecedentes Heredofamiliares:
Padres: vivo
Madres: vivo
Hermanos: negado
Hijos: negado
Esposa: negado

Otros antecedentes:

Quirúrgico: fractura deambos miembros inferiores de un año de evolución.
Transfusionales: hace un año le trasfundieron 500cc
Alérgicos: negado
Traumáticos: accidentes de tránsito con un año de evolución
Médicos: accidentesde tránsito con un año de evolución

Hábitos tóxicos:
Alcohol: negado
Tabaco: negado
Café: habitualmente
Te: ocasionalmente
Medicamentos: negado

Revisión por sistema:

Sistema NervioCentral: negado
Sistema Cardiovascular: negado
Sistema Gastrointestinal: negado
Sistema Genitourinario: negado
Sistema Hematopoyético: negad
Examen Físico:
Paciente consciente, orientado en las tresesferas, a febril, hidratado
Signos vitales

TA:110/70mmHg FC:82L/m FR:19R/mint Temp.:370

Estado General:

Cabeza: normo cefálico, pelo bien implantado, no masa.
Cuello: cilíndrico, móvil,...