Historia clínica duelo

Ficha No.__________________
Fecha: ____/_____/____

DUELO PARA NIÑOS
Historia Clínica

1. Identificación
Nombre:
Edad:
Curso Escolar:Lugar de Residencia y Dirección:
Cuidador primario:
Edad:
Teléfono:
Colegio:
Teléfono:
Profesor:

2. Ingreso
Motivo de Consulta:
Persona/entidad que remite:

3. Antecedentes de la PérdidaActual
Relación del fallecido con el niño:
Circunstancias de la pérdida (Quién, cuándo, dónde y cómo):
Persona que comunicó la noticia al niño:
Forma en que se le dio la noticia:
Fecha denacimiento y muerte del familiar:

4. Participación en los rituales (Si - No)
Velación (N° horas de duración del ritual:      )
Elogio o sermón fúnebre
Cortejo
Visita de pésame o condolencia
NovenaOtros (especificar):
Comentarios:

5. Antecedentes de Pérdida y Duelo
Seleccione la que procede y anote la fecha de su ocurrencia:
Divorcio o separación
Mudanza
Amigos que se mudaron
Pérdida detrabajo parental
Mascotas muertas
Robo
Incendio
Perdida de seres queridos (incluya evolución de las mismas)
Pérdidas escolares
Otras (especifique)

6. Acompañamiento familiar al duelo del niño(señale las implementadas)
-Leer sobre el duelo en los niños
-Legitimizar sus sentimientos
-Animarle a expresar sus emociones y sentimientos en compañía de un familiar
-Leerle cuentos ohistorietas
-Llevarle al médico o al psicólogo
-Hablarle sobre la muerte utilizando elementos de la naturaleza
-Abrazar continuamente al niño
-Animarle a realizar alguna actividad física
-Animarle a queno se esconda para llorar
-Caminar con el niño
-Hablar con el niño del ser querido que falleció
-Hacer juntos un álbum, una cartelera o una caja de recuerdos
-Visitar el cementerio con el niño siél lo desea
-Hablar con el niño de sus temores y angustias
-Animarle a dibujar o pintar siempre y libremente lo que él siente
-Estimularle a elaborar un homenaje personalizado
-Animarle a...