Historia Clínica - Ejemplo

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Veracruz, Ver a miércoles 31 de agosto del 2011

Hora de realización: 08:15 am Cama: 309

HISTORIA CLINICA

• FICHA DEIDENTIFICACIÓN

NOMBRE: CSS
EDAD: 81 años
SEXO: Femenino
OCUPACION: Ama de Casa
ESCOLARIDAD: Secundaria Completa
ESTADO CIVIL: Viuda
RELIGIÓN: Cristiana
LUGAR DE NACIMIENTO: México, D.F.LUGAR DE PROCEDENCIA: Veracruz, Veracruz
TIPO DE INTERROGATORIO: Indirecto (Ma. Josefina Domínguez Castro–Nuera)

• ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Y GENÉTICOS

Padre y madre finados por causasdesconocidos, 3 hermanos finados, 1 por paro cardiorespiratorio, mientras que desconoce la causa de los otros 2, un hermano vivo de quien desconoce antecedentes y 1 hijo portador de hipertensión.• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa propia con hacinamiento positivo, que cuenta con todos los servicios, piso de losa, techo colado. Niega zoonosis, realiza ejercicios consus extremidades mientras esta acostada. Su alimentación es carne 0/7, pollo 3/7, verduras 7/7, leguminosas 3/7, pan 7/7. Refiere esquema de vacunación completo más no lo presenta. Niega exposición alhumo de leña, al humo de quema de basura, tabaquismo y alcoholismo, desconoce grupo sanguíneo.

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Diabetes Mellitus tipo 2 de 40 años de evolución,controlada con insulina NHP 20 unifases por la mañana, hipertensa de larga evolución con tratamiento de con niferipino 30 mg c/24hrs, artropatía crónica controlada con diclofenaco 1 al día desde hace 2 años,CA de mama hace 8 años, desconoce si se le aplico quimio o radioterápia, colecistectomía hace 50 años, mastectomía radical lado derecho, cirugía de fémur derecho secundario a fractura del mismo hace10 años, antecedentes transfusionales y alérgicos negados.

ESTADO ACTUAL

• PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia con un cuadro de infección en las vías aéreas una semana antes de su ingreso al...