HISTORIA CLÍNICA EMBARAZADA

Evaluación del Estado Nutricio HISTOTIA CLINICA EMBARAZADA
No de afiliación: ________________ Fecha: ___________________________ Hora: _________________

Ficha deidentificación

Nombre:______________________________________________________________________________________________
Edad: ____________ Edo. Civil:_______________________________Domicilio:___________________________________ Tel:__________________________________ Lugar de origen:_________________________________________________
Ocupación:__________________________________________Mail:_____________________________________________
Escolaridad:__________________________________________ Hijos:____________________________________________
Religión:_____________________________________________________________________________________________


Motivo de la consulta:



Antecedentes Heredo-familiares:




Antecedentes patológicos personales:Enfermedades:_________________________________________________________________________________________ Alergias:______________________________________________________________________________________________Cirugías:______________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas:_____________________________________________________________________________________________________
Medicamentos actuales: _____________________________________________________________________________________________________Intolerancias:___________________________________________________________________________________________
Otros:________________________________________________________________________________________________


Síntomas actuales

( ) Problemas de deglución.( ) Edema. ( ) Nauseas. ( ) Problemas de masticación. ( ) Diarrea. ( ) Mareos. ( ) Flatulencias. ( ) Estreñimiento....