Historia Clínica en Odontología

HISTORIA CLÍNICA
DEFINICIÓN.- La historia clínica única de Odontología para la atención ambulatoria, según el Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
“Es el instrumento técnico, legal que permiteal profesional mantener registro secuencial y organizado de la atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolución de los tratamientos recibidos en elservicio odontológico en todo su ciclo de vida”.

OBJETIVO.- Mantener un registro secuencial y cronológico de los datos recopilados del diagnóstico, tratamiento, evolución del progreso y/ovariaciones del tratamiento y de las prescripciones efectuadas por el profesional Odontólogo de acuerdo a normas y protocolos de atención.
La historia clínica es el documento fundamental para elestablecimiento del diagnóstico y tratamientos; que nos permite extraer del paciente toda la gama de síntomas y signos que son necesarios para el diagnóstico; pero adquirir técnica demanda paciencia yconstancia.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

1.- ANAMNESIS
1.1: Datos de filiación
1.2: Motivo de consulta
1.3: Enfermedad o problema actual
1.4: Antecedentes personales y familiares2.- EXAMEN FÍSICO
2.1: Examen del sistema estomatognático
2.2: Odontograma
2.3: Indicadores de salud bucal
2.4: Índices CPOD – ceod

3.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
3.1:Planes de diagnóstico
3.2: Planes terapéuticos
3.3: Panes educacionales



RECOMENDACIONES

1.- Agregar y hacer firmar al paciente o tutor la hoja deconsentimiento informado.
2.- Escribir con letra clara y legible, usar simbología
autorizada.
3.- El odontograma no puede ser alterado
4.- El diagnóstico tiene duración de un añocalendario.
5.- Se utilizará color azul para tratamientos previamente
realizados y color rojo para tratamientos a realizarse,
decir, para la patología actual....