Historia Clínica En Psiquiatría

INSTRUCTIVO PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA.
INTERROGATORIO DIRECTO E INDIRECTO
- Ficha De Identificación
* Anotar los datos que se piden en el formato de la historia.
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
- Fuente De Información
* Consignar quienes son las personas que dan la información de acuerdo con la relación que los une al paciente (padres, conyugues, amigos,etc.). Anotar que tan fidedigna es y mencionar explícitamente las discrepancias que pudieran existir en relación con versión del enfermo.
- Motivo Y Circunstancias De La Consulta
* Por quien es enviado y que fue lo que le decidió a consultar.
Mencionar si el motivo de la consulta se debe a la sintomatología psíquica o a la somática o bien a las molestias que la conducta del paciente ocasionaa las personas cercanas.
* Consignar las condiciones en que viene y anotar las expectativas que tengan el paciente y sus familiares hacía el médico. Resumir brevemente las consultas previas que haya tenido con otros especialistas y otras instituciones, así como los resultados obtenidos y su opinión respecto a estos contactos. (Procurar utilizar las mismas palabras del enfermo).
-Padecimiento o Problema Actual
* Describir en forma detallada las manifestaciones de la enfermedad a partir de los primeros cambios observados: la descripción debe seguir un esquema cronológico de la presentación de los síntomas, anotando fecha aproximada de iniciación, forma de inicio (súbito, paulatino, insidioso, etc.) y cursos que ha tomado (progresivo, intermitente, estacionario).
* Recordar quelos padecimientos psiquiátricos se mueven entre el polo de la reactividad y de la autonomía, por lo que hay que puntualizar la ausencia o presencia de los probables eventos desencadenantes.
* También hay que discriminar entre los síntomas ocasionados propiamente por la enfermedad y los rasgos o actitudes de la personalidad y el carácter del paciente.
* En toda descripción sobrepadecimiento actual, conviene delimitar cuales fenómenos corresponden a la experiencia vivencial del paciente; cuales son el resultado de la explicación de las vivencias y por último, la forma en que la vivencia y la explicación se traducen en conducta explicita. Conjuntamente con la descripción de la sintomatología conviene dar una imagen sobre la incapacidad social que ocasiona la enfermedad, es decir,anotar los cambios que haya sufrido en sus relaciones interpersonales, en el matrimonio, en su vida social, sexual y laboral.
* Investigar cambios en el sueño, en la ingestión de comida, en el peso corporal, en las funciones excretoras y en los hábitos de bebidas alcohólicas y tabaquismo.
* Por último, explorar la capacidad de tomar decisiones, asumir responsabilidades y comunicarse conotras personas.
- Antecedentes familiares
* (En caso de hijos adoptivos se incluirán datos de la familia biológica y de la social).
* De La Madre. Si ha muerto, anotar la causa de la muerte, cuando ocurrió y la reacción que tuvo el enfermo; las edades de ella y del paciente cuando ocurrió. Si vive, anotar su edad, su ocupación, su estado de salud mental y física y los rasgos principales de supersonalidad. La relación que el paciente guardo con ella durante la infancia, en los periodos subsecuentes y la que guarda en la actualidad. Consignar los periodos de separación temporal durante la infancia, su duración y las circunstancias en que se llevaron a cabo.
* Padre. Anotar los mismos datos que en el inciso de la madre. Además, es importante describir con detalle las característicasde su ocupación.
* Hermanos. Mencionarlos por el nombre de pila y en orden cronológico de nacimiento. Anotar su edad actual, su estado civil, su ocupación y las enfermedades más importantes que hayan padecido, así como sus rasgos predominantes de personalidad. Incluir aquí a los hermanos muertos, anotando las causas de la muerte y la edad en que ocurrió. Relatar la relación que guardo el...