HISTORIA CLÍNICA Epi

HISTORIA​ ​CLÍNICA
Hospital​ ​General​ ​Dr.​ ​Darío​ ​Fernández​ ​Fierro​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​11-Julio-2012 
 
Médicos:​ ​Goméz​ ​Aguilar​ ​Alejandra 
​ ​ ​ ​Hinojosa​ ​Maya​ ​Sarahí​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Servicio:​ ​Medicina​ ​Interna 
​ ​ ​ ​Mendoza​ ​Escamilla​ ​Miguel​ ​Angel 
 
​ ​ ​ ​Muñoz​ ​Farfán​ ​Jazmín​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Cama:​ ​15 
 

Ficha​ ​de​ ​Identificación:
-Nombre​ ​del​ ​Paciente:​ ​Maldonado​ ​Moroleón​ ​Carlos​ ​Horacio
-Interrogatorio:
Directo
-Escolaridad:​ ​Maestría​ ​en​ ​Relaciones
-Expediente:​ ​MAMC420613/1
Internacionales
-Edad:​ ​71​ ​años
-Ocupación:
Jubilado
-Género:​ ​Masculino
-Nacionalidad:​ ​Mexicana​​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​​ ​ ​ ​ ​ ​-Originario​ ​y
Residente:​ ​Distrito​ ​Federal​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​-Religión:​ ​No​ ​profesa
-Lugar​ ​y​ ​Fecha​ ​de​ ​Nacimiento:​ ​13​ ​de​ ​Junio
-Responsable​ ​del​ ​paciente:​ ​Víctor​ ​Alfonso
de​ ​1942​ ​San​ ​Luis​ ​Potosí​ ​México
Maldonado​ ​Moroleón​ ​(hermano)
-Domicilio:​ ​Juan​ ​Sánchez​ ​Azcona​ ​1557
-Teléfono:​ ​55626625
Departamento​​203​ ​Colonia​ ​del​ ​Valle
-Domicilio:​ ​Miguel​ ​Lerdo​ ​de​ ​Tejada​ ​168,
Delegación​ ​Benito​ ​Juárez.​ ​México​ ​D.F​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​Colonia:
Guadalupe​ ​Inn.
-Teléfono:​ ​lo​ ​desconoce
-Estado​ ​Civil:​ ​Divorciado
-Procedencia:​ ​Urgencias​ ​Médicas.
●

Antecedentes​ ​Heredo-Familiares
Abuelos​ ​Paternos:​ ​Desconoce​ ​la​ ​causa​ ​de​ ​la​ ​muerte.Abuelos​ ​Maternos:​ ​Desconoce​ ​la​ ​causa​ ​de​ ​la​ ​muerte.
Padre: Finado a los 70 años por Infarto Agudo al Miocardio.
Portador​ ​de​ ​Diabetes​ ​Mellitus​ ​tipo​ ​2
Madre: Finada a los 85 años por Insuficiencia Vacular. Niega otro
padecimiento​ ​Crónico​ ​Degenerativo
Hermanos​ ​(4):​ ​Vivos.​ ​Aparetemente​ ​sanos
●

Hijos​ ​(2):​ ​Aparentemente​ ​Sanos
Niega
enfermedadesLinfoproliferativas,
Inmunológicas,​ ​Genéticas,​ ​Malformaciones​ ​etc.

Hematológicas,

Antecedentes​ ​Personales​ ​no​ ​patológicos
VIVIENDA: Habita solo en casa propia, construida de materiales
perdurables (cemento), techo de cemento y piso alfombrado,
cuenta con buena iluminación y buena ventilación, con un baño
dentro de la casa, 4 cuartos, cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, agua, luz, gas,etc. No se presenta hacinamiento
ni promiscuidad, realiza el aseo de su casa cada semana y el
cambio de cobijas y sabanas una vez por semana, niega
convivencia​ ​con​ ​animales.
ALIMENTACIÓN: Realiza 3 comidas al día, con refrigerios entre
cada comida, desayuno, comida y cena regularmente en casa,
señala realizar las comidas en horarios similares cada día, la
cantidad​ ​de​ ​alimentos​ ​que​​consume​ ​al​ ​mes​ ​son​ ​las​ ​siguientes:
Alimentos
Cantidad​ ​por​ ​mes
Huevo
60/30​ ​días
Tortilla
16/30​ ​días
Pan
30/30​ ​días
Arroz
4/30​ ​días
Pescado
4/30​ ​días
Carne​ ​roja
4/30​ ​días
Carne​ ​Blanca
16/30​ ​días
Agua​ ​simple
45​ ​litros/30​ ​días
Refresco
0/30​ ​días
Alimentos​ ​Chatarra
1/30​ ​días
Irritantes​ ​o​ ​condimentos
1/30​ ​días
Sal
0
Fruta
30/30​ ​días
Refiere​ ​que​ ​sigue​​régimen​ ​estricto​ ​para​ ​diabético.
HÁBITOS HIGIÉNICOS: Baño diario, con cambio de ropa interior y
exterior diario, realiza aseo oral dos veces al día, cuenta con placa
inferior y superior, se lava las manos antes de cada comida y
después​ ​de​ ​ir​ ​al​ ​baño.
OCUPACIÓN: Actualmente jubilado desde hace 6 años,
Ocasionalmente
realiza
algunos
trabajos
de
consultoría,
anteriormente fue maestro durante30 años refiriendo un ambiente
de​ ​trabajo​ ​agradable.
●

USO DE TIEMPO LIBRE: Mientras el paciente no trabaja, emplea su
tiempo libre leyendo, viendo televisión, y en la computadora, toma
vacaciones esporádicamente cada 2 años, refiere que su último
viaje​ ​fue​ ​a​ ​la​ ​playa​ ​sin​ ​datos​ ​relevantes.
INMUNIZACIONES: Ignora si cuenta con esquema de vacunación
completo,...