Historia clínica : esguince de tobillo

HISTORIAL
El día 17-10-2012 acude a consulta una niña de ocho años con un tobillo doloroso tras sufrir una torcedura y cuyo movimiento lesional tuvo lugar hace veinte días.
No ha presentado nunca una lesión similar a la actual, ni padece ninguna enfermedad que debamos de tener en cuenta a la hora de llevar a cabo el tratamiento de recuperación.
El paciente no recibe medicación, haciendo usoúnicamente de “Ibuprofeno” como medida antiálgica y aconsejado siempre por un médico especialista.
Ha sido tratado por diversos profesionales y acudió a urgencias, donde se le aplicaron una serie de tratamientos que no han mejorado su evolución. Al continuar con dolor en la zona afectada el medico recomienda rehabilitación fisioterápica de la zona afectada.

ANAMNESIS
Nombre: ---
Edad: 8 añosSexo: mujer
Ocio y deportes: Practica el futbol asiduamente como mero entretenimiento
Motivo de consulta: Presenta dolor en la cara externa del tobillo izquierdo como resultado de un esguince de grado II y tendinitis del peroneo lateral corto. Presenta un tríceps sural cargado y dolorido como consecuencia de las compensaciones a la marcha.
Otras: Acude a la consulta veinte días después desu accidente, tras haber recibido los servicios en un hospital, siendo tratado inicialmente con un vendaje de tobillo y posteriormente, debido al incremento del dolor, con una inmovilización de la articulación con férula.
DIAGNÓSTICO MÉDICO

El diagnostico de procedencia señala en un esguince en el tobillo de la pierna izquierda con presencia de una tendinitis del peroneo lateral corto comoconsecuencia del contrarresto del movimiento lesional de inversión
Fecha del diagnóstico: 1-10-2012
Recomendaciones del cuerpo médico: Tras la no mejoría del paciente, el médico deriva al fisioterapeuta para el tratamiento rehabilitador.
Pruebas complementarias: Se practica una RX para descartar posibles lesiones óseas de la articulación.



EXÁMEN CLINICO DE FISIOTERAPIA
Inspección ypalpación

-Exámen cutáneo
El paciente no presenta irregularidades en la piel, tan solo un poco de edema e inflamación de la zona afectada a nivel de maléolo externo de tobillo.




VALORACIÓN Y EXPLORACIÓN FISIOTERAPICA


-DOLOR
El paciente presenta un dolor inicial de 5 en la escala de E.V.A ( clasificada del 1-10) a la presión en zona externa de tobillo y en tríceps sural.Este dolor aumenta al pedirle que realice movimientos de flexión/ extensión, eversión/ inversión siendo de 6 en la escala de E.V.A. influyendo en el factor mecánico apareciendo compensaciones que darán lugar a sobrecargas de las zonas mayor solicitadas.


l dolor es mayor por la mañana y no le dificulta el sueño, aumenta durante el reposo ya que una vez en caliente realiza ejercicios conpoca o ninguna molestia.
En una primera sesión el 17-10-2012 presentaba un dolor de 5 en la escala de E.V.A.
Realizamos la misma medición el último día de tratamiento el 26-10-2012 siendo la valoración de 0 a la presión y 1 al movimiento.
Los últimos días el paciente llega a la consulta con una marcha normal y exenta de dolor.




-BALANCE ARTICULAR
Para la valoración del balancearticular realizaremos una medición goniométrica en los distintos movimientos de la articulación y de este modo localizar posibles limitaciones de la misma y proceder más adelante a un tratamiento eficaz.












BALANCE MUSCULAR
Para la evaluar la musculatura del paciente utilizaremos una escala numérica ( Escala de Daniels) que va desde 0 a 5:
0: No se detecta contracción activaen la palpación ni en la inspección visual
1: se ve o se palpa contracción muscular pero es insuficiente para producir movimiento del segmento observado
2: contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad
3: contracción capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la acción de la gravedad
4: la fuerza no es completa,...