Historia Clínica Esplenectomía

H i s t o r i a c l í n i c a

Tipo de Interrogatorio: Directo

Ficha de identificación.

Nombre: Raul Jimenez Grande
Sexo: Masculino
Edad: 34 años
Estado civil: Casado
Fecha de nacimiento: 15 de febrero de 1980
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jal.
Domicilio: Av. Independencia #115 colonia centro, Tetepango, Hgo
Ocupación: Comerciante (ganadero)Religión: Católico
Escolaridad: Preparatoria
Teléfono: 98713002
Familiar responsable: Olivia Garcia Hernandez

Antecedentes heredo-familiares.

Abuelos maternos: Finados, muerte natural
Abuelos paternos: Finados, muerte natural
Madre: Viva, Hipertensa.
Padre: vivo, Sano
Hermanos: 2 hermanos, sanos a decir el paciente.
Hijos: 2varones.


Antecedentes personales no patológicos

Higiénicos: Realiza baño diario con cambio de ropa interior diaria. Se corta las uñas aproximadamente cada semana. Lavado de dientes despuès de cada alimento, Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Defecación una o dos veces por día. Y micción 3-4 al día.
Hábitos alimenticios: Realiza cuatro comidas. Por la mañana cereales confruta, huevo y pan, acompañados de leche o café, el almuerzo lo acompaña de fruta, chilaquiles con carne o huevo, con agua o jugo de frutas, por la tarde comida regular, consumo de carne diaria y agua natural, evita el consumo de refresco, consume verduas y caldos. Por la noche se limita a ereal o comida ligera.
Vivienda: casa propia de dos pisos, 4 habitaciones, 3 baños, cocina integral, pisos deazulejo, buena ventlación.

Antecedentes personales patológicos

Tabaquismo: negado.
Alcoholismo: ocasional.
Toxicomanías: negadas.
Intervenciones quirúrgicas: ninguna.
Transfusiones: Negados.
Traumáticos: cirugía menor de la mano.
Alergias: Negadas.
Diabetes mellitus: Negada.
Hipertensión arterial: Negada.
Otras enfermedades: negadas.
Hospitalizaciones: negadas.


Padecimientoactual

Inicia su padecimiento actual el hace dos horas con dolor toracico y abdominal espontaneo secundario a una patada de un bovino de lidia y que el dolor al poco tiempo se irradia a CSI (signo de Kehr positivo) media hora atrás presentó un episodio de síncope, actualmente el paciente se encuentra con dolor abdominal difuso con intensidad 10/10, taquicardia, taquipnea, ligera palidez detegumentos y distensión abdominal.
Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato Digestivo
Refiere dolor abdominal difuso y distención.
Aparato Cardiovascular
Refiere fatiga general.
Aparato Respiratorio
EL paciente refiere dolor torácico de tipo opresivo, no presenta disnea, ni disfonía,
Aparato Urinario
El paciente refiere anuria. Sin más datos agregados.
Aparato Genital
Niegaalteraciones en el aparato genital.
Sistema Endócrino
Refiere diaforesis.profusa.
Sistema Osteomuscular
Refiere dolor en hemitorax izquierdo y en CSI.
Aparato Hematológico
Niega alteraciones hematológicas.
Sistema Nervioso
Tuvo un periodo de síncope 5 minutos antes de ser ingresado a sala de cirugía.
Sistema Sensorial
Niega trastornos de la visión, fotofobia, diploidia, acufenos, anosmia.Habitus exterior

Encamado masculino de 34 años de edad, de constitución fuerte, aparentemente integro y bien relacionado, atlético, con una actitud forzada debida al dolor, facie dolorosa y anémica.
Signos Vitales
1. TA: 50/80 mmHg.
2. FC: 102/min.
3. FR:32/min.
4. Temperatura: 36 °C.
Somatometría
1. Peso Actual: 78Kg
2. Talla: 1.80 m.
3. IMC: 24. Kg/m2
Exploración físicaCabeza

A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo, cabello lacio, negro, abundante, sin zonas alopecicas y sin lesiones. Cuero cabelludo hidratado con lesiones superficales minimas, sin cicatrices. Pulso temporal, rápido y débil.
Ojos
A la inspección se encuentra ceja poblada, con terminación a la altura del canto ocular, de color acorde al cabello, buena implantación aparente.
Ojos...