Historia clínica formato rapido

Historia Clínica
U M S N H / Dr. Luis Humberto Cruz Contreras
Fecha de elaboración: _______________________

Interrogatorio
1. Ficha de Identificación
Nombre_____________________________________________________________ Edad _________ años Sexo  M  F Edo. Civil  Casado(a)  Soltero(a) Div  Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________ Reside ___________ Domicilio____________________________________________________ Teléfono ___________________________________________ Religión _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail__________________________________________

2. Antecedentes
a)

Heredo Familiares
 Diabetes _________________________ Hepatopatía________________________ Asma _____________________________ Enf. Endócrinas____________________  Interrogados y Negados Hipertensión ________________________  Nefropatía _________________________  Cáncer _____________________________ Cardiopatía___________________________ Enf. Mentales________________________  Enf. Alérgicas ________________________

*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido

Otros_________________________________________________________________________

b)

Personales Patológicos
 Enfermedades actuales ____________________________________________________________________________  Quirúrgicos_____________________________________________________________________________________  Transfusionales __________________________________________________________________________________  Alergias  Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________  Traumáticos ____________________________________________________________________________________ Hospitalizaciones previas __________________________________________________________________________  Adicciones ______________________________________________________________________________________ ...