Historia clínica formato
Preocupacional Periódico
Código: U-FT-08.005.002.003 Versión: 0.0 Página 1 de 4
Cuál:______________________________
Egreso
Fecha de Realización: D: _______ M: _______ A: ________ 1. 1º Apellido 2º Apellido Nombres
Sede:_____________________________________________________
DATOS DEIDENTIFICACIÓN Fecha de Nacimiento DD MM AAAA Edad Género F M Identificación: CC:____ TI:____ CE:__ No._________________
EPS Actual: _________________________________ Estado Civil: Soltero SeparadoProfesión: Dirección: Casado Viudo U.L. No acredita
ARP Anterior: ______________________________________ Escolaridad: Básica Primaria Profesional Doctorado Maestro en Ocupación: Teléfono: BásicaSecundaria Especialización Postdoctorado Licenciado Tecnológica Maestría Profesional en No acredita
2. DESCRIPCIÓN DEL CARGO Fecha de Ingreso: Ciudad o Municipio Dependencia: Tipo de Vinculación:Nombramiento Provisional Breve descripción del cargo: Nombre del Cargo: Puesto de Trabajo: Libre Nombramiento y Remoción Supernumerario Fecha de Egreso: Dedicación: Antigüedad: Estamento: Teléfono:Indefinido o Carrera Administrativa Docente en periodo de prueba
Probables factores, agentes de riesgo y uso de E.P.P.
3.
RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL Y / O ANTERIORES
Nombre dela Nombre de los Tiempo empresa donde cargos (Años y labora o laboró desempeñados meses) de en cada exposición (Inicie con la empresa última)
Físicos
Químicos
Carga Física
BiológicosPsicosociales
Seguridad
4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Enfermedad Profesional: Si
No
Cuál:______________________________________________________ ARP:____________________________Fecha:___________________
Empresa: ________________________________________ Accidente de Trabajo: Fecha: Si No Empresa:
Pérdida de la capacidad laboral:___________________________ ARP: Lesión:
5....
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