historia clínica gastroenterología

HISTORIA CLÍNICA

I) ANAMNESIS

a. FILIACIÓN

FORMA DE ENTREVISTA: Directa
NOMBRE: Roberto Carlos Sacha Marcos
EDAD: 39 años
FECHA DE NACIMIENTO: 20 de marzo de 1974
LUGAR DE NACIMIENTO:Lima
DIRECCION: Jr.Alfonso Ugarte #119 AAHH San Pedro
LUGAR DE PROCEDENCIA: El Agustino – Lima
RELIGION: Católica
IDIOMA: Español
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior incompleta
ESTADO CIVIL: CasadoOCUPACIÓN: Técnico liniero
GRUPO SANGUINEO: O RH (+)
PERSONA RESPONSABLE: Sacha Marcos Jose Antonio (hermano)
FORMA DE INGRESO: EMG
FECHA DE INGRESO: 24/06/13 17:00 horas
FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 25/06/13 18:00 horas

b. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 año.
EPISODIO ACTUAL: 1 día.
CURSO: Progresivo
INICIO: Brusco
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
Dolor abdominal,naúseas, vómitos, escalofríos y fatiga.

RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere que hace 1 día de la fecha de su ingreso se encontraba en su domicilio, almorzó tranquilo a las 2:00pm y a las 4:00pm comió una mandarina y de repente sintió un dolor abdominal de aparición súbita, postprandial, localizado en epigastrio, de intensidad 10/10, de característica cólico, con irradiación hacia la espalda en formade cinturón, que aumentaba con el movimiento y disminuía con la posición fetal, asociado a náuseas y vómitos con contenido alimentario, por lo que se desmaya y a la media hora de levantarse presentaba debilidad, cansancio, fatiga taquicardia por lo que es traido por EMG al HNHU a eso de las 5:00 pm donde le administraron Tramadol vía ev y no cesaba por lo que le dieron Petidina y le calmó eldolor por tan sólo una hora.

c. FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Disminuido (hiporexia)
SED: Normal (basal: 1.5 litros diarios)
ORINA: Normal (basal: 4 veces al día)
DEPOSICIONES: Normal (basal: 1 o 2 veces al día, consistencia formada y sin alteraciones)
SUEÑO: Aumentado (basal: 6 horas)

d. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES:

VIVIENDA: Material noble, 3 pisos, 6 habitantes (vive consus padres y hermanos), con luz con agua y desagüe.
VIAJES RECIENTES: Ninguno
CRIANZA DE ANIMALES: Niega
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
INMUNIZACIONES: Vacunación en etapa infantil completa (BCG, TRIPLE)
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y ADULTEZ (CRITERIOS DE DX., RP., DURACIÓN HOSPITALIZACIONES, COMPLICACIONES, PROCEDIMIENTOS):
En su niñez refiere haber tenido PAPERAS y SARAMPIÓNHace 14 años fue asaltado y baleado por lo que le realizaron una laparotomía abierta, extirpando la porción de cólon afectada y realizándole una colostomía en el Hospital Collique.
Hace 2 años se le diagnosticó una colecistitis por cálculos por lo que es colecistectomizado método laparoscópica en España.
ALERGIA A FÁRMACOS Y ALIMENTOS: Niega

USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS TÓXICAS:
BEBIDASALCOHÓLICAS: Desde los 17 años (antes de su Dx.), libaba cerca de 10 botellas cada fin de semana y lo continuó a pesar de su DX.
CIGARROS: Fumaba esporádicamente, cerca de 1 ó 2 cigarrillos.
DROGAS: Niega
CAFÉ, TÉ: Niega
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: Niega
VIAJES: Hace 2 años que viajó a España a buscar trabajo.
CONTACTO CON PERSONA ENFERMA: Niega
CONTACTO O CONSUMO DE ELEMENTOSPOTENCIALEMENTE TÓXICOS O INFECTANTES: Niega
ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS:
TBC: niega
Hepatitis: niega
Brucelosis: niega
Tifoidea: niega

ENFERMEDADES CRÓNICAS:
DM: niega
HTA: niega
Asma: niega
Enfermedades tiroideas: niega
HISTORIA LABORAL: No trabaja hace 1 año por su enfermedad.
HÁBITOS ALIMENTICIOS:
ANTES DE SU DX.: Alto consumo de comidas copiosas, grasosas y muy condimentadas, la fibrala consumía en ensaladas, frutas en poca cantidad.
DESPUÉS DE SU DX.: Comidas bajas en sal, no condimentada, frutas y verduras.
CONSUMO DE AGUA POTABLE: Sí
ELIMINACIÓN DE EXCRETAS: Desagüe
RIESGO GENÉTICO: Ninguno (según lo comentado por el propio paciente)
ALERGIAS: No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MAMÁ: Tiene 67 años, enferma de los bronquios.
PAPÁ: Tiene 68 años,...