Historia clínica, guía de llenado



GUIA DE LLENADO DE DATOS
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NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
OCUPACIÓN:
ESTADO CIVIL:
DOMICILIO:
ORIGINARIA y RESIDENTE DE_________________________POR_____________AÑOS

Perfil delpaciente: masculino (femenino) de edad aparente a la real integro, bien ubicado en las tres esferas de la personalidad, consiente, sin facies características, entra por su propio pie sin marchacaracterística, confiable como informante y cooperador a la exploración física

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre vivo (finado por________________________) de_______Años, Tabaquismo (-)(+) por _____años _____­ cigarrillos 24/hrs., alcoholismo (-) (+) por_______años Lts/24 hrs. Llegando a la embriaguez (sin llegar a la embriaguez), toxicomanías (-) (+)____________ Niega diabetes, Tb., convulsiones,cardiopatías, neoplasias.
Madre:
Hermanos:
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo (-), alcoholismo (-), toxicomanías (-). Casa-habitación, (habitada____personas, propia, bien ventilada y conbuena iluminación de material) , techo_______, piso­_________
cuenta con sala, comedor, cocina, patio,______recámaras, cuen­ta con todos los servicios urbanos, niega hacinamiento y promiscuidad.Hábitos higiénicos-dietéticos. Alimentación a base de carne diaria, huevos dos veces por semana, 1lt de agua/24 hrs., frutas y verduras diarias ­de buena calidad y cantidad. Baño diario con cambio de ropa,aseo de dientes después de c/comida.
Ocupaci6n anterior ______________________(tpo.) Ocupaci6n actual_____________ (tiempo), escolaridad _____________, refiere tener inmunizaciones propias de lainfancia y practicar _________________ deporte (especificar).

PERSONALES PATOLOGICOS:

Refiere haber padecido sarampión____ años bajo Dx y Tx medico, sin aparentes complicaciones (describir otrasenfermedades)


Enfermedades de la infancia: niega Tb, sífilis, Ca, Diabetes, enfermedades hemorrágicas, alergias, parasitosis, crisis convulsivas, pérdida de la conciencia, cardiopatías...