Historia Clínica Hipertiroidismo

DATOS GENERALES

* Nombre: M. J. M. C.
* Edad: 65 años.
* Sexo: Femenino.
* Raza: Mestiza.
* Lugar de nacimiento: Aldea San Felipe, Teupasenti, El Paraíso.
* Fecha de nacimiento: 19 de Marzo de 1945.
* Lugar de procedencia: Aldea San Felipe.
* Estado civil: Soltera.
* Nacionalidad: Hondureña
* Ocupación: Ama de Casa.
* Religión: Evangélica.
*Escolaridad: Primaria Incompleta.
* Número de expediente: 862684.
* Fecha de ingreso: 9 de Noviembre de 2011.
* Sala: ¨A¨ de Mujeres, Medicina interna.
* Cama: 34
* Informante: Paciente.
* Confiabilidad: Confiable.
* Historiador: Erikson Vega Jácome.
* Fecha de Elaboración: 13 de Noviembre de 2011, 16:28 horas.

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en el pecho, palpitacionesSINTOMA PRINCIPAL
Dolor en región anterior de Tórax

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (H.E.A.)

Paciente femenino de 65 años de edad relata haber presentado palpitaciones de 3 días de evolución de inicio insidioso, sin predominio de horario, desencadenantes, exacerbantes, ni atenuantes acompañadas con dolor en región anterior de tórax de carácter de comienzo insidioso, tipo opresivo,intensidad muy severa, sin irradiación que le impedía realizar sus actividades cotidianas, sin desencadenantes, exacerbantes ni atenuantes. Refiere que presentó disnea con el mismo tiempo de evolución la cual se exacerbada al caminar, cuenta que no presentaba atenuantes, por la disnea y el dolor sus familiares la trasladaron hacia el Hospital Gabriela Alvarado de Danlí, a esta institución llegó conausencia de signos vitales, motivo por el cual se le realizó cardioversión, también menciona haber sido diagnosticada con hipertiroidismo hace 5 años, niega disnea paroxística, fiebre, vómitos y diarrea.

| Antes de la enfermedad | Durante la enfermedad | Relación |
Sueño | 3 horas | 2 horas | Disminuido |
Apetito | 3 veces al día | 3 veces al día | Sin Alteración |
Sed | 2 vasos al día |2 vasos al día | Sin Alteración |
Micción | 3 veces al día | 3 veces al día | Sin Alteración |
Defecación | Una vez al día | No ha ido | Disminuido |
FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

INTERROGATORIO DE SÍNTOMAS POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS
Sistema Nervioso Central:
Afirma: Mareo al acostarse, Alteración del sueño.
Niega: Convulsiones, Tic, paresia, parestesia, parálisis, tensión,depresión, labilidad emocional, vértigo, temblores y ansiedad

Cabeza:
Niega: traumas, alopecia, cefalea, masas y ectoparásitos.

Ojos:
Afirma: Fosfenos de 3 días de evolución.
Niega: Escotomas, uso de lentes, dolor, diplopía, cataratas, glaucoma, lagrimeo y fotofobia.

Oídos:
Niega: otalgia, otorrea, hipoacusia, otorragia, otitis, traumas y tinitus

Nariz:
Niega: Rinitis, sinusitis,epistaxis, traumas, obstrucción nasal, cacosmia, prurito, alteraciones olfatorias y rinorrea

Boca y garganta:
Afirma: uso de prótesis dental, halitosis.
Niega: faringitis, odinofagia, gingivorragia, gingivitis, disfonía, queilitis, queilosis, amigdalitis.

Cuello:
Afirma: Bocio hace 20 años
Niega: dolor, ingurgitación yugular, trauma, tortícolis, adenopatías.

Respiratorio:
Afirma:Disnea (descrita en la HEA)
Niega: tos, vómica, expectoración, hemoptisis y dolor pleurítico.

Cardiovascular:
Afirma: Palpitaciones y dolor en región anterior de Torax (Descrito en HEA)
Niega: dolor precordial, cianosis, ortopnea, palpitaciones y edema.

Mamas:
Niega: ginecomastia, traumatismos, dolor, secreciones, masas, cambios de color.

Digestivo:
Afirma: nauseas,estreñimiento, gastritis
Niega hiporexia, vomito, pirosis, hematemesis, acolia, ascitis, tenesmo, diarrea, distención abdominal, melena, eructos excesivos, abundante salivación dolor abdominal y meteorismo.

Genitourinario:
Niega: oliguria. poliuria, nicturia, disuria, polaquiuria, piuria, ITS, anuria, lumbalgia, hematuria, incontinencia, cálculos renales, secreciones y prurito.
Osteomuscular:...