Historia clínica infantil

HISTORIA CLÍNICA

Fecha ____________________ Realizador ____________________________

Ficha de Identificación

Nombre _____________________________________________________________________________________
Fecha De Nacimiento _________________ Lugar de nacimiento __________________________
Edad _____________ Sexo □ Femenino □ Masculino
Domicilio____________________________________________________________

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Teléfono________________________
Escuela _____________________________________ Grado _____________
Tipo de escuela □ Particular □ Pública Idiomas ______________________

Familia

Nombre del Padre________________________________________________ Edad __________ Ocupación ______________ Escolaridad _______________
Nombre de la Madre ______________________________________________ Edad __________ Ocupación_____________ Escolaridad ________________
Teléfono casa ______________________ Oficina _______________________
Celular ________________________ Emergencia ______________________
Correoelectrónico____________________________________
Nacionalidad ____________________ Religión _______________________
Estado civil _______________________ Tiempo de matrimonio __________

Hijos:

Nombre |Sexo | Edad | Escolaridad |
| | | |
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| | | |

Quiénes viven en la casa ____________________________________________________________

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Motivo de consulta____________________________________________________________

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