Historia clínica IRC

Resumen de historia clínica
El sr José Gutiérrez, tiene 57 años, esta casado alrededor de 20 años, tiene 2 hijos uno de ellos es consumidor habitual de sustancias toxicas y actualmente se desconoce su paradero, su otra hija vive con su marido, al parecer manejan una buena relación familiar.
El día 15 de Junio se recibe en el servicio de urgencias del hospital San Vicente de Paul de Heredia alSr José acompañado de su esposa la cual refiere q hace 4 días que no sale de casa por cuadro diarreico y fiebre, no aportando en principio mayores datos, en el momento de ir a consultar su historia clínica no se encuentra disponible dado que el señor pedro no se encuentra disponible dado a un bloqueo que el Sr pedro no a visitado el hospital, lo que hace necesario a realizar una anamnesisexhausta.
Exploración física: El paciente se encuentra consiente, orientado, inquieto e irritado, su respiración de disnea, la coloración de la piel es pálida, reseca existen algunas heridas por rascado, presenta escalofrió y dolor generalizado.
Se realizaron toma de signos vitales: control de T.A en 117/ 100 mm Hg, FC: 100 x’, T 39.6* sele extrae una muestra de sangre arterial para gasometríaobteniendo los siguientes resultados; CO2 48 mmHg, pH 7.28 y hidrogeno carbonato 21.7 mmol/L.
Luego se realizaron exámenes de Orina, hemograma entre otros.
Tras realizar los exámenes se diagnostica IRC asociado a nefropatía diabética, pasado un periodo de 72 horas el paciente se encuentra tranquilo y colaborador, consiente orientado en sus 3 esferas, por otro lado comienza un poco de mejoría en laexcreción urinaria bastante ligera, se eleva el volumen diurético, se normaliza el balance hídrico, aunque la función renal continua alterada, la creatinina continua con valores anormales, el usuario se muestra renuente a seguir las recomendaciones dietéticas propicias a su estado de salud. Por lo que se le hace necesario realizar una anamnesis exhaustiva.





Exploración Física

El pacientepresenta la siguiente sintomatología: Esta consciente, orientado en tiempo y espacio, presentando inquietud en cierto grado de irritabilidad. Presenta un Glasgow de 12, respiración de disnea, la coloración de la piel es amarilla pálida, reseca y existen heridas por rascado, con estado de desnutrición leve, escalofríos y dolor generalizado.
Se realiza control T.A. en 117/ 100 mm Hg, FC: 100 x’, T39.6* sele extrae una muestra de sangre arterial para gasometría obteniendo los siguientes resultados; CO2 48 mmHg, pH 7.28 y hidrogeno carbonato 21.7 mmol/ Así mismo se realizan radiografías de tórax abdomen y un EGG detectando una arritmia.
Observaciones Generales
SEXO: Masculino
Estado de salud: Esta consiente y deprimido
Higiene y arreglo personal: Se encuentra limpio y son convincentesActividad motora: Normal
Expresión Oral: A veces suele ser poca, se entiende perfectamente sus sentimientos, ideas para expresar son coherentes.
Olor corporal y aliento: Son regulares
Nutrición: Recibe la adecuada para el progreso de su salud
Aspecto general Y Mental
Mide 1.171, pesa 140 kg, su estado nutricional no es un buen patrón alimenticio considerable, presenta una temperatura en39.2, puso en 67, respiración en 18, presión arterias en 115/65, se encuentra alerta, consiente, orientado, la memoria inmediata y tardía, su aspecto y limpieza personal son buenos, sus ideas a la hora de expresar son coherentes, se entienden perfectamente, esta deprimido, se encuentra preocupado por su estado de salud, no hay presencia de vértigos, hay presencia de cefalea.
Exploración de cabeza ycuello
Tiene tamaño normal de cabeza, su cara aspecto redondo, tiene presencia de barros, anemia, sus ojos brillantes, membrana de parpados rosadas y húmedas, hay una reacción de luz adecuada, simetría en conducto de nariz, respiración disnea, no hay deformidades ni presencia de hemorragias, olfato normal, el ritmo y frecuencia respiratoria normal, no necesita ayuda para respirar, tiene una...