Historia Clínica Nefrologia

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO
CASO CLÍNICO # 2
ANAMNESIS
Fecha de entrega: 07/05/2012

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN N° historia clínica:
Sala: Medicina Interna Mujeres
Cama: 275-3

Paciente: NN de 56 años de edad, sexo femenino, de raza mestiza, unión libre, ocupación QQD, nacida en Bahía de Caraquez, residente en la provincia de Tungurahua, Cantón Ambato, sector “ElCalvario” desde hace 15 años, de religión Católica, lateralidad derecha, no refiere tipo sanguíneo.
MOTIVO DE CONSULTA
* Vómito con sangre (hematemesis)
ENFERMEDAD ACTUAL
* Problema 1.
Paciente refiere que presenta desde hace 6 horas y sin causa aparente vómito con sangre (hematemesis), en gran cantidad (más o menos 600 ml), de color rojo obscuro, con presencia de restos alimentarios, pordos ocasiones, acompañado de dolor torácico posterior de gran intensidad, sin irradiación de tipo urente, además 30 mi. posterior al inicio del cuadro clínico este se acompaña de deposiciones melenicas, de color negro (tipo brea), semilíquidas en moderada cantidad por 2 ocasiones. Para dicha sintomatología paciente refiere no haber ingerido ningún medicamento, por lo que es traída a esta casade salud, donde al momento se encuentra recibiendo terapéutica a base de medicación intravenosa, con lo que el cuadro clínico presenta evolución favorable con remisión de la sintomatología de ingreso.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
GENERAL:
Dolor: Referido en enfermedad actual
Fiebre: Negativo
Astenia: Presenta decaimiento general desde la presentación de la sintomatología, hace 6 horas +-Apetito: Perdida del deseo de comer hace 6 horas +-
Peso: Negativo
RESPIRATORIO:
Disnea: Negativo
Cianosis: Negativo
Tos: Negativo
Expectoración: Negativo
Hemoptisis: Negativo
CIRCULATORIO:
Palpitaciones: Negativo
Edema-Ascitis: Paciente quien presenta edema facial maleolar y palpebral posterior al ingreso a la casa de salud hace 4 horas +-.
Síncopes y lipotimias: Paciente presentaperdida del conocimiento hace 6 horas +- en dos ocasiones de pocos segundos posterior al vómito.
Palidez o rubicundez segmentarias: Presenta palidez generalizada desde hace aproximadamente 6 horas +-.
Dolor de esfuerzo en piernas: Negativo
DIGESTIVO:
Trastornos en la masticación: Negativo
Secreción salival: Negativo
Halitosis: Negativo
Disfagia: Negativo
Odinofagia: NegativoPirosis: Negativo
Regurgitación: Negativo
Náusea: Negativo
Vómito: Lo referido en la enfermedad actual
Hematemesis: Lo referido en la enfermedad actual
Acidismo: Negativo
Aerofagia: Negativo
Eructos: Negativo
Hipo: Negativo
Diarrea: Negativo
Estreñimiento: Negativo
Melenas: Lo referido en la enfermedad actual
Meteorismo: Negativo
Tenesmo: Negativo
Ictericia: Negativo
Acolia: NegativoColuria: Negativo
Pesantez en hipocondrio izquierdo: Negativo
GENITOURINARIO:
Anuria: Paciente con sonda vesical y que al momento no orina.
Poliaquiuria: Negativo
Disuria: negativo
Tenesmo vesical: Negativo
Poliuria: Negativo
Nicturia: Negativo
Incontinencia: Negativo.
Enuresis: Negativo
Prurito vulvar: Negativo
MAMAS
Nudosidades: Negativo
Secreciones: NegativoENDÓCRINO:
Cambios en el aspecto de la cara y el cuerpo: Negativo
Cambios en el color de la piel y mucosas: Palidez desde hace ± 6 horas
Pelo: Paciente refiere caída de cabello en moderada cantidad desde hace 2 meses +- sin causa aparente.
Sudor: Paciente refiere diaforesis desde hace 5 horas +- sin causa aparente.
Percepción de la temperatura ambiental: Paciente refiere excesiva sensación de frio acualquier hora del día.
Temblores: Negativo
Contracturas musculares: Negativo
Sed: Negativo
Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta: Apetito disminuido desde hace 6 horas +-.
NERVIOSO:
Disestesias o parestesias: Negativo
Convulsiones: Negativo
Parálisis (Paresias): Negativo
Trastornos de la conciencia: Negativo
Sueño: Duerme aproximadamente 4 horas
Memoria: Conservada...