Historia clínica neumonía

Historia clínica

Fecha: 28 de abril de 2011.
Interrogatorio: Directo

Ficha de identificación
Nombre: Eduarda Martínez Salinas
Género: Femenino
Edad: 54 años
Lugar de nacimiento: Edo. de México
Domicilio: Calle Cañetes Mz. 2 Lt. 3 Col. San Juan Jalpa
Estado civil: Viuda
Escolaridad: Primaria
Ocupación: Hogar
Religión católica

Antecedentes heredofamiliares
Únicamente refiereque su madre se encuentra internada por una infección de vías urinarias, resto negado.

Antecedentes personales no patológicos
Habita casa rentada en la que convive con 7 personas y cuenta con todos los servicios urbanos, hacinamiento (+), niega promiscuidad, niega convivencia con animales. Refiere baño irregular alternando entre 1 y 3 días, con cambio de ropa en cada baño, aseo dental 2 vecesal día, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño. Refiere 3 comidas al día basándose su dieta principalmente en carbohidratos a falta de recursos, refiere ingerir carne roja 1//7, pollo 3/7, frutas 7/7, verduras 7/7, pan 7/7, 3 tortillas por comida. Sedentaria, en tiempo libre se dedica a tejer y bordar. Refiere esquema de vacunación completo.

Antecedentes personales patológicosSarampión y varicela en infancia, niega otras exantemáticas. HAS de 7 de evolución, sin tratamiento actual por suspensión médica a decir de la paciente. DM de 7 años de evolución no tratada, de acuerdo a control médico. La paciente refiere que desde hace 2 años acude a sesiones de hemodiálisis debido a IRC no estadificada al momento. Niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías. Refierehaber sido sometido a salpingoclasia para control de natalidad a los 23 años aproximadamente. Alérgica a calabazas. Transfusionales positivos en 7 ocasiones, siendo su primera transfusión en 2004. Refiere internamientos previos a causa de descompensación renal.

Antecedentes ginecoobstétricos
M:16, presentaba ciclos de 30x3, última menstruación a los 48 años aproximadamente. Inicio de vida sexualactiva a los 16 años. G:5, P:5, A:0, C:0. Última citología cervical hace 2 años con resultados normales. Palpación de mamas realizada rutinariamente en sus visitas a clínica. Salpingoclasia a los 23 años-

Padecimiento actual
Paciente que acude a consulta el día por presentar disnea de 4 días de evolución al momento de la consulta que va aumentado de intensidad hasta llegar a la ortopnea. Seacompaña de fiebre de igual tiempo de evolución de 39.8 °C sin cambiar su intensidad, tos con expectoración amarillenta. La paciente es recetada en su clínica con paracetamol y amoxicilina, pero no sigue el tratamiento debido a que no se encuentra disponible. Posteriormente acude a otro hospital en donde accidentalmente retiran su catéter de hemodiálisis sin volver a colocarlo y no es tratada delcuadro respiratorio, por lo que se agrava y decide ingresar al servicio de Urgencias de este hospital en donde posteriormente es internada. Refiere astenia y adinamia desde su internamiento.
paciente traída por sus familiares por pérdida del estado de conciencia
refieren haberla notado ansiosa y con sensación de falta de aire progresiva
así como convulsiones parciales de unos 15 minutos deduración
posteriormente se encuentra rígida, agresvia y desorientada
refiere pérdida ponderal de 15 kg de peso, astenia y adinamia
PAcien
Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio
La paciente refiere disnea grado II NYHA que posteriormente se agrava a grado IV, tos con secreción amarillenta actualmente seca y dolor torácico.

Aparato cardiovascular
Refiere palpitaciones ytaquicardia, así como cianosis en dedos que cede al reposo. Resto negado

Aparato digestivo
Náusea y vómito en una ocasión, con expulsión de gran cantidad de secreciones respiratorias. Resto negado

Aparato urinario
La paciente refiere anuria secundaria a baja ingesta de líquidos por la restricción renal.

Genital
Negado.

Sistema endócrino
Refiere polifagia, polidipsia, piel seca,...