Historia Clínica Neurocirugía

HOSPITAL UNIVERSITARIO FEDERICO LLERAS ACOSTA
HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES

Nombre: XXXXXXXXX
Edad: 77 años
Documento de identidad: XXXXXX de Ibagué
Fecha de nacimiento: XXXXXXXXXXX
Estado civil: Soltero
Sexo: Masculino
Religión: Católica
Procedencia: Ibagué
Residencia: Barrio Topacio, Ibagué-Tolima
Fecha de ingreso: Marzo 15 de 2011
Vía de ingreso: Servicio de Urgencias,Hospital Federico Lleras Acosta sede la Francia
Elaborado por: Marcela Cardona Moica, Código: 100200152008
Universidad del Tolima. Medicina, 4ºaño.
Fecha elaboración: Abril 4 de 2011

MOTIVO DE CONSULTA
“Se me durmieron las piernas”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente 12 días de evolución consistente en dolor torácico irradiado aregión lumbar el cual evoluciona días después de manera súbita a vértigo subjetivo y desorientación en espacio con posterior pérdida total de la fuerza y capacidad de movimiento de miembros inferiores y parestesias de los mismos, por lo que es llevado al servicio.

REVISIÓN POR SISTEMAS
Piel y anexos: No presenta úlceras, laceraciones o cambios del color o la textura.
Órganos de los sentidos:Hipoacusia de predominio izquierdo y disminución de la agudeza visual hace un año aproximadamente.
Tracto respiratorio: Tos con movilización de secreciones y ocasional hemoptisis hace 3 meses sin tratamiento ni seguimiento referido.
Cardiovascular: El paciente refiere diagnóstico previo de HTA pero no es claro acerca de la fecha, lugar y tratamiento indicado de acuerdo al mismo.
Tractogastrointestinal: Niega.
Tracto urinario: Niega.
Aparato genital: No se interroga
Linfático: No presenta masas o adenopatías.
Nervioso: Vértigo subjetivo desde hace 3 meses, que lo obliga a detener el movimiento.

ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Se descarta HTA por mantenimiento de cifras tensionales adecuadas durante la hospitalización
Quirúrgicos: Niega
Hospitalarios: Niega
Traumáticos:Niega
Tóxico-Alérgicos: Tabaquismo activo

ANTECEDENTES FAMILIARES
Papá Cáncer gástrico

EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: Paciente alerta, orientado en aceptables condiciones generales
Signos vitales: FC 92latidos por minuto, FR 24 ciclos por minuto, TA 125/70mmHg Temp 38.2ºC
Cabeza y cuello: Normocefálico sin deformaciones o alteraciones aparentes, mucosas semisecas, no presenta masasni adenopatías
Tórax: Simétrico, dolor a palpación en región anterior del tórax de predominio derecho. RsCsRs sin soplos. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin agregados respiratorios.
Abdomen: Blando, depresible, moderado panículo adiposo, RsIs presentes (++)
Extremidades: Simétricas, eutróficas, no edemas, pulsos periféricos (+), Paraplejia de ambos miembrosinferiores

Neurológico:

Esfera Mental: Paciente alerta, hemisferio dominante izquierdo, no afasia, apraxia o agnosia, ECG 15/15, pensamiento lógico y coherente, memoria retrógrada y anterógrada conservada, orientado en tiempo, espacio y persona, sin alteraciones de la sensopercepción, el juicio o raciocinio, calculo adecuado y afecto triste

Cráneo: Normocefálico, sin deformaciones, soplos nifisuras
Cara: No laceraciones y edema, sin signos de fosa anterior ni media
Columna: Paciente en postura decúbito supino obligado que dificulta la valoración completa de la columna, no se palpan apófisis espinosas

Pares craneanos:
I No anosmia, cacosmia
II Agudeza visual levemente disminuida, campo visual adecuado, Fondo de ojo: Leves hemorragias retinianas, dificulta para visualizar papilaIII, IV, VI Adecuados movimientos oculares extrínsecos, reflejo fotomotor directo y consensual y de acomodación (+), pupilas redondas, centrales, simétricas
V Sensibilidad cara conservada, movilidad de mandibular adecuada, reflejo corneal y maseterino (+)
VII Movimientos faciales conservados, mucosas semihidratadas, movimiento de flexión del cuello conservada
VIII No se realiza Prueba de...