historia clínica neurológica







HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: MARCO ANTONIO RAMOS VAZQUEZ
NSS: 6707 900234 1M1990ORD
SEXO: MASCULINO
EDAD: 22 AÑOS
SERVICIO: NEUROLOGÍA
CAMA: 670
ESTADO CIVIL: CASADO
OCUPACIÓN: OBRERO
ESCOLARIDAD: PREPARATORIA INCOMPLETA
ORIGEN: SAN JOSE DE ABAJO, VER
RESIDE: SAN JOSE DE ABAJO, VER
RELIGIÓN: CATÓLICOS
INTERROGATORIO: INDIRECTO
RESPONSABLE: MADREFECHA DE ELABORACIÓN: 30/07/12


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Es Originaria de San José de Abajo, Ver, y reside en el mismo lugar. Habita en casa construida a base de concreto, cuenta con 3 cuartos, viven 7 personas. Hacinamiento positivo. Cuenta con los servicios básicos de urbanización (agua, luz, drenaje). Zoonosis positiva a perros. COMBE negativo. Tabaquismo negativo,alcoholismo negado, y demás toxicomanías preguntadas y negadas. Exposición a humo de leña positivo. Hábitos higiénicos dietéticos regulares en calidad y cantidad. Refiriendo baño diario con cambio de ropa., consumo de carne 4/7, verduras 0/7, frutas 7/7 leche 7/7, huevo 2/7. Inmunizaciones completas.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuelo materno padecía de hipertensión, desconoce los motivos deldeceso, demás preguntados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Traumáticos, alérgicos, quirúrgicos, transfusionales, crónico-degenerativos, preguntados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Se refiere que inicia su padecimiento actual el día 26 de julio al presentar pérdida del estado de alerta, condicionando caída de su propia altura y sufriendo contusión en cráneo, presentando demanera inmediata crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas por aproximadamente 4 minutos con recuperación del estado de alerta con agitación psicomotriz, refiriendo pérdida de la visión, acudiendo a su HGZ no. 8 que por nota de envio refiere paciente que ingreso somnoliento con Babinski y amaurosis bilateral por lo que se decide manejo avanzado de la vía aérea como medida de neuroprotección.A su ingreso se recibe paciente con efectos de sedación con RASS -2 CON pupilas isocóricas hiporreflecticas, respuesta plantar indiferente, respiratorio con apoyo de bolsa mascarilla, campos pulmonares con murmullo vesicular presente sin integrar síndrome pleuropulmonar. Ingresa a UCI donde cursa con un cuadro sugestivo de encefalitis tipo viral, con afectación de meninges, se realiza punciónlumbar. Durante su estancia en la UCI curso con pérdida de conciencia recuperando la misma el día de ayer. El día de hoy ya se encontraba neurológicamente sin sedación, moviliza extremidades, poco sopor, sin datos de focalización, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin agregados, tolera la vía oral.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Neurológico: comentados en padecimientoactual
Órganos de los sentidos: sin alteraciones
Sistema tegumentario: tegumentos parcialmente hidratados con coloración adecuada. Llenado capilar de 1.5 segundos.
Sistema respiratorio: No refiere datos de dificultad respiratoria
Sistema cardiopulmonar: Dolor precordial negado. Niega presentar, esputo, espectoración o hemoptisis. Tos seca constante.
Sistema digestivo: No refiere dolor enabdomen, evacuaciones normales. Sin Pujo y tenesmo sin dolor en la expulsión de heces. No hay presencia de sangre en heces. Niega odinofagia o disfagia. Adecuada deglución de alimentos. No hay reflujo. Hay presencia de náuseas, ni vómitos
Sistema urinario: niega dolor lumbar, hay presencia de disuria, polaquiuria, dolor vesical pujo y tenesmo vesical. Disminución en la fuerza del chorro de laorina.

SIGNOS VITALES:
TA: 120/80 mm Hg F.C. 85 LPM F.R. 22 RPM TEMP. 36.5°C

Peso: 100 kg Talla 1.74 IMC: 33.11

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, posición libremente escogida, orientado en sus 3 esferas neurológicas, cooperador, consciente, afebril, tranquilo, regularmente hidratado, piel y tegumentos...