historia clínica odontologia

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HISTORIA CLINICA
Fecha de elaboración: / /
Apellidos: ………………………………………Nombres:………………………………………
Edad:………………..… Sexo: ……………..Raza:…………………....................................
Lugar de nacimiento:………………………. Fecha de nacimiento: …………………………
Estado Civil: ………………. Domicilio: ………………………………………………………
Religión:………………………………… Grupo Sanguíneo: ………….………………………
INTERROGATORIO:
MOLESTIA PRINCIPAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
ENFERMEDAD ACTUAL……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Nació en: Casa ( ) Hospital ( ) …………………………………...
Edad en la que aparecieron sus primeros dientes: ………………………….
Edad de la primera menarquía: ………. Frecuencia de la Menstruación: …………………..
PATOLOGICOS OBSERVACIONES
Hospitalización en losÚltimos Años/ Motivo: SI ( ) NO ( ) …………………………………………
Atención Medica en los últimos 6 meses: SI ( ) NO ( )…………………………………………..
Atención Odontológica en los últimos 6 meses:SI ( ) NO ( ) …………………………………………
Ha sido operado: SI ( ) NO ( )…………………………………………..
Ha recibido transfusiones sanguíneas:SI ( ) NO ( )…………………………………………..
¿Padecimiento o padeció de alguna enfermedad?
Trastornos Cardiacos: ( )………………………….. Asma: ( )……………………………
Soplos Cardiacos:( )………………………….. TBC Pulmonar: ( ) …………………………..
Hipertensión Arterial: ( ) ………………………….....