Historia clínica odontologica

Páginas: 3 (638 palabras) Publicado: 24 de enero de 2010
Historia Clínica Odontológica

Ficha de identificación Fecha / /
1. Interrogatorio

Nombre__________________________________________ Edad__________
Apellido paternoApellido materno Nombre(s) Años Meses
Género Masculino χ Femenino χ
Lugar y fecha de nacimiento_______________________________ __/__/__
Estado Ciudaddd mm aa
Ocupación____________________ Escolaridad_______________________
Estado Civil___________ Domicilio ____________________________________Calle Numero Colonia
Delegación___________________ C.P.______ Ciudad ____________
Teléfono _______________ Celular_____________________________
Nombre del Médico familiar__________________________________________
Teléfono____________________
Última visita odontológica__/___/______________________________________
Fecha Motivo
Antecedentes patológicoshereditarios
Padecimientos de familiares en línea directa
Madre_______________________________________________________

_____
Padre_______________________________________________________

_____Hermanos____________________________________________________

_____
Hijos_______________________________________________________

______Espos@___________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas ________________________________
Enfermedades crónicas ______________________________________________Enfermedades de transmisión sexual____________________________________
Enfermedades degenerativas__________________________________________
Enfermedadesneoplásicas____________________________________________
Enfermedades congénitas_____________________________________________
Otras_______________________________________________________

______
Antecedentes personales no patológicos
Hábitos...
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