Historia Clínica Paidopsiquiátrica

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL DOCTOR MANUEL GEA GONZÁLEZ
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Laura María Vega Rosales.
Género: femenino Edad: 10 años
Fecha de nacimiento: 22/julio/2001 Lugar de nacimiento: Tlalpan, México, D.F.
Escolaridad: 4ºaño, primaria. Ocupación: estudiante
Estado civil: soltera Religión: católica
Dirección y teléfono: Puente de piedra #75, Colonia Toriello Guerra, Tlalpan, D.F.
Nombre del responsable: Ana María Rosales Esquivel (madre)

Tipo de interrogatorio: directo e indirecto (madre).

MOTIVO DE CONSULTA.
La paciente es remitida a su pediatra a petición del colegiopor fracaso escolar. Se trata de una niña con buena capacidad intelectual que, aunque no le gusta el estudio, se implica trabajando en los deberes escolares. Su pediatra, tras comprobar que no es una niña especialmente inquieta ni tampoco impulsiva, descarta un trastorno por déficit de atención/ hiperactividad. Es remitida a Psiquiatría, en el hospital Juan N. Navarro, para valoración de posiblesproblemas emocionales que justifiquen el que no rinda en el colegio y se quede “bloqueada” (sic) en los exámenes. En realidad, las expectativas de la paciente las manifiestan sus padres como “queremos ver que nuestra hija tenga éxito en la escuela, pero parece que al final no lo logra, esperamos que un tratamiento solucione su problema, queremos verla triunfar” (sic).

PADECIMIENTO ACTUAL
Lamadre refiere que la paciente, de hace dos años hasta el actual (2011), presenta una baja en el rendimiento académico, y en el último trimestre ha reprobado dos asignaturas; no presta atención suficiente a detalles en las clases, parece no escuchar cuando se le habla, tiene dificultad para organizar tareas y actividades, evita desempeñar tareas que requieren un esfuerzo mental mantenido, extravíaobjetos necesarios para las tareas y actividades diarias, se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes y es descuidada en sus actividades diarias. Nunca ha presentado un comportamiento hiperactivo ni han existido dificultades a la hora de obedecer las normas ni en casa, ni en el colegio; la única queja de su madre es “lo distraída que es”. La considera una niña feliz, aunque comenta que susdificultades escolares hacen que a veces se entristezca.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
La paciente no manifiesta ningún tipo de sintomatología somática ante el interrogatorio.
Esfera psíquica y cognitiva: presenta alteraciones a nivel de atención, concentración, comprensión y memoria, lo que ha ocasionado el retraso en el aprendizaje con respecto a sus demás compañeros de colegio.ANTECEDENTES

Antecedentes personales no patológicos

Habitación: casa propia que cuenta con 2 pisos, 3 habitaciones, 4 habitantes; poseen 1 perro, zoonosis positiva; 2 baños compartidos en el interior de la vivienda. Cuenta con todos los servicios (teléfono, electricidad, drenaje). Buena ventilación e iluminación al interior de la casa.

Hábitos higiénicos individuales: cepillado de dientes 2veces al día, baño diario, cambio de ropa diario, lavado de manos cada que es necesario.

Alimentación y sueño: leche 7/7, carne 3/7, huevo 7/7, pollo 2/7, verduras 7/7, frutas 7/7, tortillas 7/7, pan 7/7, leguminosas1/7, agua aproximadamente 1 litro diario. No manifiesta problemas para conciliar ni mantener el sueño.

Actividades y horarios: asistir a la escuela por las mañanas hasta las dosde la tarde; más tarde ver televisión, escuchar música, jugar juegos de mesa con su hermano mayor. La mayoría de las veces olvida hacer las tareas del colegio, o el procedimiento indicado por los profesores para realizarlas.

Constelación familiar: Familia nuclear; viive con sus dos padres y un hermano dos años mayor que ella; los dos padres trabajan y contribuyan el sustento familiar,...