Historia clínica Pedriatrica

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
División Académica de Ciencias de la Salud



Prácticas Profesionales de Pediatría
Dr. Pedro Nájera Martínez


Historia clínica pediátrica
Paciente: Misael Isidro Tejera




Lic. Médico Cirujano
Alumno: Reyna Elizabeth Lara Rolón
10mo semestre

Periodo Febrero - Agosto 2015
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Ficha de identificación:Nombre: Misael Isidro Tejeda Edad: 12 años Sexo: masculino Peso: 67 kg
Domicilio: Calle Venustiano Carranza s/n Jalpa de Méndez
Grupo y RH: O positivo
Lugar de nacimiento: Jalpa De Méndez, Tabasco Religión: Evangélico
Responsable: Martha Tejada Pérez, madre

Antecedentes heredo familiares:
Padres aparentemente sanos, madre de 44 años y padre de 39 años. Tiene un hermano de 14 años yuna hermana de 8 años aparentemente sanos. Abuelos paternos: abuela de 61 años y abuelo 65 años aparentemente sanos, Abuelos maternos vivos: Abuelo paterno de 65 años de edad y abuela de 63 años, ambos padecen DM 2 e HTA su abuela
Antecedentes perinatales:
Paciente masculino producto gesta 2, llevando control prenatal, el embarazo curso sin ninguna complicación. Nació por parto natural eutócicode término, lloro y respiro al nacer con peso de 3 500 kg y una talla de 52 cm, se mantuvo en alojamiento en conjunto donde se inicio lactancia materna después de una hora del parto, la cual se mantuvo hasta los 9 meses de edad. Se le realizo tamiz neonatal sin reportar datos anormales. Se inicia la ablactación con frutas y verduras al año de edad. Desarrollo psicomotor sin alteración ydesarrollo sano; El padre no recuerda edad en que comienza a sostener la cabeza, se sienta solo a los 7 meses, comienza a balbucear a los 9 meses, se mantiene de pie e inicia la marca al año de edad.
Antecedentes personales no patológicos:
El padre refiere habitar en casa propia de material y loza, cuenta con todos los servicios básicos (agua potable, luz y drenaje). Su alimentación refiere ser buenaen calidad y cantidad: come pollo 2/7, carne 1/7, cerdo 1/al mes, pescado 1/7, vegetales 7/7, frutas 6/7, cereales 5/7. El paciente refiere zoonosis positiva (perro, conejo, tortuga, cotorro) con los cuales mantiene contacto indirecto. Hacinamiento negativo. Baño diario con agua y jabón, realiza cambios de ropa todos los días, cepillado bucal dos veces al día, corta las uñas cada 15 días.Practica futbol dos veces a la semana, 4 horas de deporte a la semana. Cursa el primer año de la secundaria, vive con sus padres y familia, y tiene buena convivencia familiar y se percibe con buena actitud ante la vida,
Antecedentes personales patológicos:
Los padres refieren que el paciente padeció parotiditis y varicela, Presenta cuadros gripales alrededor de 2-3 por año. No refiere otrasenfermedades. Se niega tabaquismo pasivo y activo, ingesta de bebidas alcohólicas ni toxicomanías.
Niega alergias a medicamentos, niega hospitalización, niega transfusiones, ni traumatismo, también son negadas intervenciones quirúrgicas y enfermedades crónicas degenerativas.
Padecimiento actual:
Inicia hace 11 días presentando dolor intenso en escala numérica 8/10, localizado en el antebrazoizquierdo, el cual va en aumento y se exacerba con la movilidad de la extremidad. El paciente refiere disminución del dolor al día siguiente y aparición de este dos días después, el cual se acompaña de elevación de la temperatura sin cuantificar, aumento de volumen y coloración del área afectada, por lo cual es llevado con particular quien solicita exámenes de laboratorio (bh, tiempos de coagulación) sinreportar anormalidades y ultrasonido de la región afectada en el que se observa la formación de un probable acceso. El paciente refiere un aumento de volumen progresivo el cual fue valorado por médico particular que pasó de 25 cm a 28 cm, el cual impedía la movilidad de la extremidad involucrando la articulación del codo y la mano. Por lo cual se le refiere a este centro médico ISSTE en el que...