Historia Clínica Periodontal UDCH









UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA





HISTORIA CLÍNICA PERIODONTAL



PROFESOR RESPONSABLE:


Mg. CD. Christian E. Arones Mazzeto









CHICLAYO - PERU





CONDICIONES Y PERMISO DE ATENCIÓN


Por el presente, yo…………………………………………………………………
De………años de edad, identificado con DNI……………………..…domiciliadoen………………………………………………………………………………………
Con teléfono……………………………; acepto libremente ser paciente de esta institución y declaro tener conocimiento del tratamiento y/o procedimiento de acuerdo al diagnóstico al que voy a ser sometido, será efectuado o realizado por un alumno en formación profesional, con la supervisión de un profesor tutor. Eximiendo por lo tanto a la facultad, clínica y universidad de cualquier responsabilidad, yasea derivada o secuela del mismo así como por acción causal o fortuita de este.
Por lo cual acepto y declaro haber leído detenidamente el presente documento y en señal de conformidad firmo el presente.








Firma del paciente Huella digital Fecha: día/mes/año
















FICHA INTEGRALN°..............................


NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE……….…...…............................................................


NOMBRE Y APELLIDOS DEL ALUMNO (A)……….………….............................................


CÓDIGO......................................................TURNO...............................................................ASIGNATURA………………….................................................................................................


SEMESTRE ACADÉMICO.............................................. TELEF...........................................



FECHA ...............................................







CHICLAYO – PERÚ












HISTORIA CLÍNICA

N°..............................



FILIACIÓN:

AP.PATERNO............................................ AP. MATERNO…………………………………….

NOMBRES........................................................ EDAD..........................SEXO M ( ) F ( )

NACIONALIDAD..............................................DOMICILIO.....................................................URB/ZONA……………….................................DISTRITO.......................................................

TELEFONO…………….….......................... TIEMPO DE RESIDENCIA….........................

LUGAR/NACTO.....................................DEPTO..................................FECHA/ NACTO........

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANALFABETO ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( )

SUPERIOR ( ). ESTADO CIVIL: S ( ) C ( ) V ( ) D ( )

DNI……………………………………………..OTROS……………………………………………..PROFESIÓN………………………………………….OCUPACIÓN……...…………………..…...

CENTRO DE TRABAJO…………………………………………………TELF…………………….

EN CASO DE URGENCIA COMUNICAR A……….............................TELF.........................

FECHA DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO.....................................................................

OBSERVACIONES..................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………….


CHICLAYO,............DE.........................................DEL 20…...








PERIODONCIA I
CUESTIONARIO DE SALUD

Instrucciones para los pacientes
Las respuestas a estas preguntas brindarán al docente especialista en periodoncia, valiosa información para el mejor tratamiento de su afección periodontal. Encierre con un circulo de colorrojo las respuestas afirmativas y en negro las negativas. Si Ud., no está seguro de la respuesta, no marque nada y consulte con su operador.

Antecedentes médicos
1. ¿Es usted alérgico a la penicilina? …………………………………………...................................................SI NO
2. ¿Hay alguna otra medicina que Ud. no pueda...